معاینه عصبی نوزادان
معاینه عصبی در نوزادان بر اساس معاینات عصبی بزرگسالان و کودکان پایه ریزی شده است ولی ویژگی های تکاملی نوزادان در آن لحاظ شده است. در معاینه عصبی نوزادان از ارزیابی های خشن به خصوص در نوزادان نارس و بیماران با مشکلات قلبی، ریوی بایتس پرهیز کرد.
جنبه های مختلف ارزیابی نوزادان با توجه به تکامل نوزاد تغییر می کند و شناخت این تغییرات مهم است. لذا ما از ابتدا راجع به ارزیابی سن حاملگی بحث می کنیم و سپس راجع به جنبه های معاینه عصبی نوزاد شامل معاینه ظاهری سر و گردن و صورت، اندازه و فرم سر، سطح هوشیاری، معاینه اعصاب کرانیال، بررسی سیستم حرکتی، رفلکس های اولیه نوزادی و معاینات حسی بحث می کنیم.
1. سن حاملگی:
علاوه بر سیستم های پیشرفته ارزیابی سن حاملگی و روش های رادیولژیک و سونو گرافیک، می توان با ارزیابی فیزیکی نوزاد شامل معاینه غضروف گوش ها، پستان ها، خطوط کف پا و ژنیتالیا سن حاملگی را به صورت نخمینی ارزیابی نمود.
2. معاینات سر و صورت:
توجه به توده های مثل هماتزیوم، انسفالوسل و ...
3. اندازه شکل سر:
یک روش مفید در ارزیابی حجم داخل جمجمه ای( حجم مغز و ماع مغری نخاعی) اندازه گیری دور سر است. به میزان کمتری، اندازه در سر تحت تاثیر فضاهای خارج مغزی مثل فضاهای ساب دورال، ساب آراکنوئید و عروق داخل جمجمه ای، قرار می گیرد در نوزادان نارسف طی 2-3 ماه اول زندگی، قطر اکسی پوتوفرونتال رشد بیشتری نسبت به قطر بای پاریتال دارد.
در نوزادان نارس سالم، طی روزهای اول زندگی به علت shrinkage شدن سر و روی هم قرار گرفتن سوتورها، رشد دور سر جزئی است. بررسی شکل سر ارزیابی سوتور ها و فونتانل ها اهمیت دارد. بسته شدن سوتورهای مختلف سبب انواع کرانیوسینوستوزیس می شود. بررسی تقارن جمجمه به خصوص در نواحی فرونتال و اکسی پیتال و تشخیص انواع پلاژیوسفالی مهم است.
4. سطح هوشیاری:
مهمترین قسمت معاینه عصبی نوزاد، ارزیابی سطح هوشیاری است و ماینه عصبی باید با این ارزیابی آغاز شود. کلمات state و vigilance برای سطح هوشیاری بکار می رود. سطح هوشیاری در نوزادان ترم به پنج سطح تقسیم می شود. که بر اساس باز بودن چشم ها، تنفس های منظم، حرکات گراس و صدای تولیدی بیان می شود. سطح هوشیاری به زمان آخرین تغذیه، محرک های محیطی، تجارب دردناک اخیر( مثل خونگیری) و سن حاملگی بستگی دارد.
قبل از 28 هفته، دوره های بیداری به سختی قابل تشخیص است و با تحریک، باز شدن چشم ها و هوشیاری در حد چند ثانبه است. در هفته 28، این هوشیاری در حد دقیقه است. میزان سطح هوشیاری با افزایش سن حاملگی افزایش می ییابد به طوری که در نوزادان ترم دوره های واضحی از توجه به محرک های بینائی و شنوائی وجود دارد و دوره های خواب و بیداری بوضوح قابل مشاهده است.
5. معاینه اعصاب کرانیال:
ارزیابی بویایی: بندرت بررسی می شود. در یک بررسی تمامی نوزادان بالای 32 هفته، به بوی عصاره نعناع به صورت هوشیاری پاسخ دادند ولی در نوزادان نارس کمتر از 32 هفته درصد کمی به محرک بویایی پاسخ می دهند. نوزادان به بوی بد پستان مادر خود در مقایسه با پد استفاده نشده یا پد سایر مادرها واکنش نشان می دهند. بوی شیر مادر یا فرمولا سبب مکیدن غیرتغذیه ای NNS در طی گاواژ در نوزادان نارس می شود.
6. ارزیابی بینائی:
پاسخ به نور، با افزایش سن حاملگی تفاوت میکند به طوری که در هفته 26 نوزادان در برابر نور چشم ها را به صورت مداوم می بندند و در هفته 34 در بیش از 90% نوزادان با حرکت توپی کرکی قرمز، چشم ها نیز حرکت میکند و در نوزادان ترم تثبیت بینائی و دنبال کردن تکامل یافته اند. مطالعات مختلفی جهت بررسی میزان بینائی، مفهوم رنگ، کنتراست و تمایز بینائی انجام شده است. بررسی عصب دوم با مشاهده فوندوس بینائی تکمیل می شود.
ظاهر خاکستری و سفید شبکیه با واسکولاریتی اندک، افتراق از آتروفی عصب اپتیک را سخت می کند. معاینه مردمک ( عصب سوم) به خصوص در نوزادان نارس سخت است زیرا اغلب بسته است به مردمک، بخوبی پیگمانه نیستند اندازه آن در نارس 3-4 میلی متر و در نوزادان ترم اندکی بزرگتر است. واکنش به نور در 30 هفتگی مشاهده و در 32-35 هفتگی کامل می شود.
حرکات خارج چشمی ( عصبIII، IV، VI) باید به وضعیت چشم ها، حرکات خود به خودی چشم ها و حرکات تحریک شده با مانور عروسکی، حرکات عمودی با محرک های کالریک و نیز به حرکات چشم ها توجه شود.
عصب (V) حس صورت و قدرت جویدن توسط عصب پنجم تامین می شود.
عصبVII)) با مشاهده وضعیت صورت موقع استراحت و حرکت، دامنه و تقارن حرکات خودبخودی و تحریک شده سنجیده می شود. توجه به عمق عمودی شیارهای پلکی، حفرات نازولابیال و گوشه دهان مهم است. معاینه صورت نباید به حرکات تحریک شده موقع گریه محدود شود. زیرا ارزیابی حرکات خود به خود صورت در آسیب های مغری مهم است.
عصب (VIII) ( ارزیابی عملکرد شنوائی) در هفته 28، واکنش به صدای بلند به صورت یکه خوردن و بستن چشم هاست. با تکامل نوزاد پاسخ های جزئی تر مثل توقف فعالیت حرکتی، تغییر در الگوی تنفس، بازکردن دهان و چشم ها مشاهده می شود. ارزیابی شدت شنوائی، لوکالیزاسیون شنوائی و تمایز شنوائی نیز از اجزاء معاینه شنوائی است.
مکیدن و بلع اعصاب(XII، X، IX، VII، V) در عمل مکیدن اعصاب پنجم و هفتم و دوازدهم و در عمل بلع اعصاب ده و یازدهم دخالت دارند و عملکرد زبان با عصب دوازدهم است.
عمل خوردن شیر به هماهنگی تنفس، مکیدن و بلع مرتبط است. هماهنگی مکیدن و بلع از هفته 28 شروع می شود. بلع از هفته 11 داخل رحمی شروع می شود. در هفته 28 تکامل rooting مشاهده می شود ولی هماهنگی با تنفس بخوبی وجود ندارد. لذا تغذیه دهانی در این زمان مشکل و خطرناک است با افزایش سن حاملگی، تغذیه دهانی کامل تر می شود. رفلکس گگ(X، IX) با سواب پنبه ارزیابی می شود. با بررسی عملکرد عضله استرنوکلوئیدوماسیتوئید، میتوان عصب XI را بررسی کرد.
در هفته 28 مقاومت به حرکات پاسیو دره مه اندام ها جزئی است. در هفته 32 تون فلکسورها در اندام تحتانی ظاهر و در هفته 36 غالب می شوند و در این زمان در اندام فوقانی قابل لمس هستند. در نوزادان ترم تون قوی عضلات در همه اندام ها مشاهده می شود. شیر خوار آرام 28 هفته، در وضعیت درازکش با حداقل فلکشن در اندام هاست. بتدریج با افزایش سن حاملگی فلکشن در اندام ها بیشتر می شود و درنوزاد ترم در همه اندام ها فلکشن غالب است.
رفلکس های تاندونی و پاسخ های کف پائی: رفلکس های تاندونی پکتورالیس، بای سپس، براکیورادیالیس، زانو و مچ پا به خوبی در نوزادان ترم مشاهده می شود ولی در نوزادان نارس کمتر فعال است. کلونوس مچ پا 5-10 ضربه در نوزادان ترم، یافته عصبی غیرطبیعی وجود داشته باشد و یا اینکه کلونوس به صورت پایدار و غیر قرینه باشد. اغلب کلونوس به سرعت از بین میرود ولی باقی ماندن آن بعد از سه ماه غیر طبیعی است.
Planter response ( پاسخ کف پائی) پاسخ در نوزادان اغلب به صورت باز شدن است البته نوع پاسخ به روش انجام بستگی دارد. کشیدن انگشت به سمت خارجی کف پا اغلب سبب فلکشن دو طرفه می شود ولی استفاده از سوزن سبب پاسخ اکتنسور می گردد.
رفلکس های اولیه نوزادی: رفلکس مورو و گرسپ کف دستی و رفلکس تونیک گردن، مفیدترین آن ها هستند و در ارزیابی اختلالات نرون های حرکتی تحتانی LMN اعصاب و عضلات نسبت به نرون های حرکتی فوقانی ارزشمند تر هستند.
رفلکس مورو: با انجام این رفلکس در هفته 28 باز شدن دست ها مشاهده می شود. بازشدن و دور شدن دست ها در هفته 32 و فلکشن قدامی در هفته 37 مشاهده می شود. در شیرخواران نرمال در 6 ماهگی ناپدید می شود. گراسپ کف دستی PALMAR GRASP: به وضوح در هفته 28 حاملگی دیده می شود در هفته 32 قوی تر می شود و در هفته 37 آنقدر قوی می شود که نوزاد می تواند از تخت بلند می شود. در 2 ماهگی گراسپ اختیاری ایجاد می شود.
پاسخ های تونیک گردنی: با چرخش سر ایجاد می شود که سبب باز شدن اندام فوقانی به همان سمتی که صورت چرخیده می شود و خم شدن اندام فوقانی در سمت اکسی یوت را به همراه دارد. این پاسخ در 35 هفتگی ظاهر می شود و تا 1 ماه بعد از تولد غالب است و در حدود 6 ماهگی از بین می رود.
معاینات حسی: بندرت ارزیابی دقیق حسی در نوزادان صورت می گیرد. نوزادان نارس 28 هفته لمس را از درد تمایز میدهند. لمس به صورت هوشیاری و فعالیت حرکتی خفیف و درد به صورت گریه و کشیدن پاسخ داده می شود رفلکس rooting که با لمس ناحیه ی پری اورال ایجاد می شود در هفته 32 ایجاد می شود . در هفته 36 چرخش سریع سر از محل جسم تیز دیده می شود.
**********************
منبع: سامانه مکمل شناسی به نقل از نشریه درمان یاب
