کمبود اکسیژن در نوزادان نارس

دکتر پریسا محققی

فوق تخصص نوزادان، از سال 1379 در دانشگاه علوم پزشکی ایران ابتدا استاد یار و در حال حاضر دانشیار هستم و مسئول بخش Nicu بیمارستان رسول اکرم

شایع ترین علتی که نوزادان در بخش های NICU بستری می شوند، سندرم دیسترس تنفسی است که هم مشکل بستری و هم از علل شایع مرگ نوزادان است. طبق آماری که اداره سلامت نوزادان در کنگره اعلام کرده است 31% مرگ نوزادان به علت  RDS  است. نوزادانی که با مشکلات تنفسی بستری می شوند، نیاز به درمان های پیشرفته پیدا کرده و  مراقبت در NICU  ضروری است.

علت اصلی، تولد نوزاد نارس است. با تولد نوزاد نارس، ریه ها هنوز کامل نشده و کمبود سورفاکتانت در ریه ها مشاهده می شود و تمایل به کلاپس ریه ها دیده می شود. کلاپس ریه ها بیماری پیش رونده ای است که در نهایت با دیسترس تنفسی نشان داده می شود و ما به عنوان RDS آن را می شناسیم

روند درمان RDS  

 خوشبختانه از نظر درمانی با سایر کشورها تفاوتی نداریم، تمام مراحل درمانی مورد نیاز در ایران وجود دارد. مراقبت تنفسی از نوزادان از زمان تولد با کمک دستگاه هایی با فشار مثبت شروع شده  و نوزاد پس از آن در NICU  سورفاکتانت دریافت می کند.  

تزریق سورفاکتانت

راه اصلی که همیشه استفاده می شود از راه لوله تراشه بود که امروزه از راه های غیر تهاجمی مثل قرار دادن لوله در حنجره و تزریق noninvasive سورفاکتانت انجام می شود که در ایران نیز از این روش استفاده می شود. 

عوارض احتمالی  

نوزاد مبتلا به RDS  ممکن است در معرض کمبود اکسیژن قرار گیرد. ممکن است CO2 بالا داشته باشد . همچنین ممکن است در جریان درمان دچار عفونت ریه، خونریزی ریه و مسائلی از این دست باشد. 

تجهیزات NICU

موضوع اصلی، فقط تجهیزات نیست، کادر پرسنلی و پرستاری نیز حائز اهمیت است که متاسفانه در خیلی موارد آموزش های لازم جهت کار در بخش نوزادان را دریافت نکرده اند. مسئله دیگر تعداد پرستاران این بخش است که متاسفانه در کشور ما با استاندارد های جهانی خیلی فاصله وجود دارد. و طبیعتا این موضوع باعث کاهش کیفیت کار می شود.

مسئله دارو است که خوشبختانه با توجه به طرح نظام سلامت پیشرفت چشمگیری در این زمینه حاصل شده است. هزینه دارو ها با توجه به وضعیت بیمه ها بهبودیافته و این ها همه سبب بهبود خدمات خواهد شد 

اکسیمتری بافت مغز با کمک اسپکتروسکوپی مادون قرمز یکی از روش های نسبتا نوین در تشخیص مشکلات عصبی نوزادان است که در بسیاری از موارد با توجه به ماهیت غیر تهاجمی و امکان مانیتورینگ آسان بر بالین نوزادان و همچنین ادامه مانیتورینگ در حین بستری و بررسی تاثر اقدامات تشخیصی و درمانی در حین بستری، نسبت به سایر روش های تشخیصی ارجحیت یافته است.

گرچه مقادیر طبیعی اکسیمتری بافت مغز در حد نوزادان خصوصا نوزادان نارس هنوز تثبیت نشده است. اما بطور معمول مقدار 55 تا 85% را در نوزادان طبیعی تلقی نموده و در مواقعی که ارقام خارج از این طیف باشند، نیاز به برخورد و مداخله داشته و در بسیاری از موارد درمان های زودرس سبب می گردد از بروز عوارض عصبی دراز مدت کاسته شود. 

مقادیر کمتر از 55% (هیپوکسی مغز)

به مشکلات زیر توجه نموده و درمان های مناسب انتخاب گردد:

• باز شدن مجرای شریانی؛ نباز به بستن مجرا با داروها یا در موارد نادر جراحی

• افت فشار خون به نحوی که میانیگین فشار خون شریانی برای سن حاملگی و وزن نوزاد کم تلقی شود؛ استفاده از وازوپروسورها، تجویز مایع

• پرفیژن محیطی مختل که با زمان پرشدن کاپیلری بیش از 3 ثانیه مشخص می گردد؛ تجویز نرمال سالین و افزایش دریافت مایعات

• اختلال بازگشت وریدی به علت فشار های بالای CPAP/PEEP؛ کم کردن فشارCPAP/PEEP

• Vasoconstriction عروق مغزی به علت paco2 پایین ( کمتر از 35 میلی متر جیوه) حین تهویه مکانیکی کم کردن فشار حداکثر دمی ( PIP) یا ریت وینتیلاتور

• آنمی با هموگلوبین کمتر از 13g/dl یا هموتوکریت کمتر از 40% تجویز گلبول های قرمز فشرده

• اشباع اکسیژن شریانی (sao2) کمتر از 85% افزایش کسر اکسیژن دمی(Fio2) 

• اشباع اکسیژن شریانی (sao2) و عدم پاسخ به افزایش کسر اکسیژن دمی؛ احتمال بیماری مادرزادی قلب مقادیر بیش از 85%

به مشکلات زیر توجه نموده و درمان های مناسب انتخاب گردد: 

• Vasodilationعروق مغز به علت paco2 بالا ( بیش از 60 میلی متر جیوه) افزایش تهویه دقیقه ای با افزایش حداکثر دمی ( PIP) یا ریت ونتیلاتور

• اشباع اکسیژن شریانی(sao2) بیشتر از 95% کاهش کسر اکسیژن دمی (Fio2) 

• هیپوگلیسمی؛ کنترل میزان قند خون و در صورت تشخیص هیپوگلیسمس درمان های مناسب انتخاب شود.

• در مواقعی که به شکل ثابت مقادیر بیش از 85% بوده و با صاف شدن منحنی همراه است؛ امکان مرگ مغزی را در نظر بگیرید

****************

منبع: سامانه مکل شناسی به نقل از نشریه درمان یاب