دکتر بهداد قریب : تفاوت تغذیه انترال و پرنترال کجاست؟

دکتر بهداد قریب 

متخصص کودکان و نوزادان و فلوشیپ مراقبت های ویژه کودکان در بیمارستان مرکز طبی کودکان 

******************************************* 

متاسفانه باید اعتراف کنیم که نقش اساسی و سرنوشت ساز تغذیه از چشم پزشکان دور مانده و این غفلت، تبعات رنج آوری به دنبال داشته و ضرورت حکم می کند این موضوع بیش از این ها مورد توجه قرار گیرد.

واقعیت این است که با تشدید بیماری، کودک دچار ضعف بدنی می شود و در برخی بیماری ها به دلیل مختل شدن تنفس و گوارش، مجبور به کم کردن تغذیه کودک هستیم. حتی گاهی اوقات به دلیل مشکلات گوارشی که کودکان در هنگام بیماری های تنفسی دچار می شوند، ممکن است تغذیه کودک به دلایل مختلف حذف شود.  

برای مثال، کودکی که مشکل گوارشی دارد و یا جراحی سخت انجام داده،  تغذیه اش جهت استراحت دستگاه گوارش وی حذف می شود و یا کودکی که دچار مسمومیت ناشی از مواد سمی شده و دستگاه گوارش وی آسیب جدی دیده است، به دلیل آسیب مسیر گوارش، تغذیه ی مناسبی ندارد. 

این در حالی است که کودک از رنج بیماری ضعیف شده و ضعف ناشی از تغذیه نیز بر وخیم تر شدن اوضاع کودک می افزاید و ممکن است به دنبال آن کودک درگیر بیماری های دیگر نیز شود. در این شرایط نقش تغذیه پر رنگتر از قبل است. حال در نظر بگیرید که کودک دیابتی است و میزان دریافتی ماده ی قندی آن متفاوت با سایر بیماران است، باید این میزان محاسبه شود تا جایگزین ماده ی مورد نیاز را به دست آورد. 

باید توجه داشت که  تغذیه می تواند بیشتر از داروها و مهمتر از سایر موارد در بهبود کودکان نقش داشته باشد و اگر این نکته فراموش شود با هیچ دارو و هیچ مراقبت دیگری نمی توان برای بهبود کودک قدم برداشت. 

تمام موارد بالا به صورت شدید تر در PICU مشاهده می شود. در این بخش بیماران وضعیت حاد تری دارند و حجم تغذیه کودک چه از راه گوارش و چه از راه رگ در PICU کمتر است. انرژی لازم جهت درمان بیشتر و از طرفی مواد دریافتی کمتر می شود. در بسیاری موارد مجبور به قطع تغذیه کودک هستیم که موجب بدتر شدن وضعیت کودک می شود. 

در این شرایط نیاز به مواد خاص با حجم کمتر و املاح ویژه داریم که بتوانیم به صورت کمکی برای تغذیه استفاده کنیم. مثلا در ICU   نمی توان از غذاهای آشپرخانه ای استفاده کرد و نیاز به مواد از پیش آماده شده داریم که بتوان میزان املاح و انرژی را پیش بینی کنیم و در صورت لزوم تغییر ایجاد کنیم. متاسفانه تا چند سال قبل غذای بیماران در   ICUاز آشپزخانه تهیه می شد و این موضوع از نظر بهداشتی برای کودک بستری در ICU نیز مشکل آفرین است. 

در غذای آشپزخانه ترکیبات به طور دقیق مشخص نیست و تغذیه ای با حجم بیشتر و کالری کمتر به بیمار می دهیم. برخی از پروتئین ها و املاح باید از تغذیه کودک حذف شده باشد و برخی دیگر برای کودک بیمار نیاز است.

در غذای آشپزخانه به طور معمول میزان املاح و مواد لازم قابل محاسبه نیست اما برای کودک بد حال ICU همه چیز باید به طور دقیق محاسبه شود.

رشته ی ICU کودکان رشته ی جدیدی است و در حال حاضر  در دانشگاه تهران، بیمارستان مرکز طبی کودکان، چند سالی است که دوره های تکمیلی و تخصصی توسط دکتر محمد پور، رئیس گروه مراقبت های ویژه دانشگاه علوم پزشکی تهران در حال برگزاری است. 

در این دوره ها بر مسائل تغذیه ای دقت ویژه ای صورت می گیرد و در دانشگاه ها، مقوله آموزش این موضوعات، مورد توجه قرار گرفته است. سمینارهای علمی در این باره در حال برگزاری است و مسائل تحقیقاتی بسیاری انجام می شود. امید است تا در آینده ای نزدیک در همه ی دانشگاه ها  و بیمارستان ها این موضوعات دقت شود و در سراسر کشور غذای فرموله انجام گیرد.

در بخش مراقبت های  ویژه غالبا دو نوع تغذیه داریم. یکی تغذیه ی گوارشی و یا انترال و یکی تغذیه ی خارج گوارشی یا پارنتال است. 

تغذیه ی خارج گوارشی زمانی است که نمی توان از دستگاه گوارش کودک تغذیه کرد مثلا روده یا معده ی کودک جراحی شده و یا آسیبی وارد شده که امکان تغذیه وجود ندارد و یا تنفس کودک به حدی تند و نامنظم است که نمی توان از دستگاه گوارشی که در کنار دستگاه تنفس کودک است جهت تغذیه کودک استفاده کرد. 

گاهی نیز وضعیت قلبی عروقی کودک به حدی آسیب دیده که عروقی که باید تغذیه کودک را انجام دهند هم دچار آسیب شده اند و امکان تغذیه را برای کودک فراهم نمی کنند. 

تغذیه از راه رگ نیز هیچ گاه به اندازه ی تغذیه ی گوارشی موثر نخواهد بود و عوارض آن این است که عدم  تغذیه گوارشی در دراز مدت  به دستگاه گوارش آسیب می زند و باعث رشد باکتری ها در دستگاه گوارش می شود و نباید فراموش کنیم که قسمتی از تغذیه ی دستگاه گوارش، از راه تغذیه ای است که از آن عبور می کند. 

نکته حائز اهمین آن است که در مطالعات دیده شده کودکانی که از راه گوارش تغذیه می شوند، اقامت کوتاهتری در بخش مراقبت های ویژه دارند و آسیب های وارده به این کودکان نیز کمتر است. 

یکی از مهمترین موضوعات، پیرامون عدم تغذیه ی کودک در این بخش است. دستگاه گوارش تحت تاثیر بیماری قرار دارد و با این وجود مجبور هستیم تغذیه از راه گوارش را قطع کنیم. مثلا قبل از جراحی و یا آندوسکوپی و... و یا عملیات احیا  یا CPR، توصیه می شود یک مدت به این کودکان تغذیه ی گوارشی داده نشود. بلافاصله پس از برطرف شدن این مخاطرات تغذیه از راه گوارش شروع  می شود وبه تدریج زیاد شده و  یا اگر امکان تغذیه از راه گوارش وجود ندارد تغذیه از راه عروق  را شروع می کنیم. 

مراجع علمی جهانی، مکررا راجع به استفاده از تغذیه ی انترال توصیه کرده اند. این موضوع چنان اهمیتی دارد که گفته شده در صورت امکان، بخشی از تغذیه، هر چند کوچک از طریق تغذیه انترال انجام گیرد. حتی اگر از طریق دهان امکان بلع فراهم نیست، از راه لوله های بینی این شرایط برای بیمار فراهم شود. 

حداقل بخش کوچکی از راه گوارش انجام شود و به تدریج این میزان زیاد شود. این نکته از آنجایی مهم است که با علم به این موضوع صحبت شده که در بخش مراقبت های ویژه تغذیه از راه گوارش اماکن پذیر نیست. 

دستورالعمل های بسیاری وجود دارد که در بخش مراقبت های ویژه  رعایت می شود. تقریبا در تمام دنیا محلول های از پیش آماده شده، فرموله های استاندارد با حجم و کالری مشخص و بهداشتی و سرعت بالا به کودکان تجویز شود. 

در بیمارستان ما این امکان وجود دارد و در دانشگاه های علوم پزشکی اصلی کشور این مسئله شروع شده و قدم به قدم به استانداردهای جهانی نزدیک می شویم و به تدریج باید این موضوع جدی گرفته شود. این اتفاقی است که در گذر زمان انجام می گیرد.

در بخش کودکان تهیه مواد غذایی برای گاواژها ممکن است با مسائل بهداشتی زیادی روبرو شود. اما اگر به صورت از پیش تهیه شده باشد سریعتر و راحتتر این درمان انجام میگیرد. همچنین اطلاع دقیقی از میزان و حجم مواد معدنی و املاح موجود داریم. بنابراین توصیه می شود که تا جایی که امکان پذیر است به صورت آماده شده باشد.  

برای پیاده سازی تغذیه انترال، نیاز به محلول های آماده است و با پمپ تجویز می شود و این محلول ها در برخی شرایط بهتر از غذای عادی  و یا محلول های تهیه شده در بخش است و مسلما از غذای آشپزخانه ای بسیار بهتر است. اما علی رغم همه این مزایا، موضوع اساسی در این باره بحث هزینه است که بیمه ها و بیمارستان ها برای سهولت در این موضوع باید کمک کنند.

معمولا این گاواژها در خارج از کشور تهیه می شود و اگر شرکت های داخلی وارد این سیستم ها شود ممکن است که هزینه ها پایین آمده و این موضوع بزرگ حل شود. از بعد علمی این وظیفه با پزشکان است و از بعد اقتصادی هم مسئولینی که اقتصاد دارو و درمان را تدوین می کنند، با این موضوع باید همراهی کنند. مراجع علمی نیز باید نظارت علمی خود را داشته باشند تا انشالله بخش اصلی و مهمترین بخش درمان کودکان به خوبی انجام گیرد. بسیاری از داروها هستند که به ضرورت غذای فرموله نیست اما حمایت های بیمه را دارند، اما تغذیه ی کودکان بستری در آی سی یو بسیار ضروری است و حمایت های لازمه را ندارد. 

چند سالی است که این موضوع مورد توجه قرار گرفته و همانند تمام موضوعات در ابتدای مسیر مشکلاتی وجود دارد. اما با کمک متخصصین گوارش، متخصصین کودکان، متخصصین مراقبت های ویژه، متخصصین مراقبت های ویژه کودکان این مسئله مورد اهتمام قرار گرفته و توجه سیاستگذاران حوزه سلامت به این موضوع نوید بخش روزهای بهتر است.

*****************

منبع: سامانه مکمل شناسی به نقل از نشریه درمان یاب