تفاوت های تغذیه ای / دکتر محمد رضا هاشمیان

 دکتر محمد رضا هاشمیان/ فوق تخصص مراقبت های ویژه، و فلوشیپ مراقبت های ویژه آمریکا

اولین ترجمه گاید لاین تغذیه بیماران بستری در بخش ICU در سال 2009 گردآوری شد که محدوده ی درمان را برای بیماران مشخص کرد. این گاید لاین با تاییدیه از انجمن مراقبت های ویژه آمریکا و با حفظ قوانین کپی رایت تهیه و تدوین شده و در حال حاضر در دسترس پزشکان، فلوشیپ های مراقبت های ویژه قرار دارد و در سال های اخیر نیز تغییراتی به منظور به روزرسانی آن صورت گرفته است. 

اما گایدلاین 2016که به شیوه ای متفاوت تهیه شد و نسبت به گایدلاین گذشته تفاوت های عمده ای دارد. از جمله ی این تفاوت ها می توان به تشریح جزئیات اشاره کرد. همچنین شیوه ی نگارش این گایدلاین به صورت سوال و جواب است.

این شیوه ی جدید سبب می شود تا سوالاتی که به صورت متداول در بخش مراقبت های ویژه مخصوص پزشک، پرستار و تیم درمانی صورت می گیرد، به وضوح  قابل دسترس باشد. برخلاف گایدلاین گذشته که نوشتاری طولانی و خسته کننده داشت. 

از جمله مسائلی که در این گایدلاین به آن اشاره شده و بسیار حائز اهمیت است، موضوع رتبه بندی سوء تغذیه بیماران است که میتوان شدت بهبود و یا وخامت وضع بیمار را در نظر گرفت. 

البته در رابطه با تغذیه، نکته بسیار مهم این است که در کشورهای مختلف و فرهنگ های مختلف، تفاوت های تغذیه ای بسیار زیادی وجود دارد که باید به این موضوع پرداخته شود.

اما چالشی که در کشورهای مختلف از جمله ایران وجود دارد، استفاده ی سنتی از تغذیه است. در ایران، شایعترین روش درمان تغذیه ای بیماران بد حال استفاده از غذای آشپزخانه است. اما واقعیت این است که این موضوع از لحاظ علمی زیر سوال است. تلاش ما در مرکز بیمارستان مسیح دانشوری  و در بحث هایی که در انجمن مراقبت های ویژه انجام می گیرد، استفاده از استاندارد فرمولا بوده است.

به طور کلی شاهد هستیم که فرمولایی که شناخته شده اند و به صورت بین المللی استفاده می شوند، نتیجه ی بسیار بهتری نسبت به فراورده های آشپزخانه ای دارند. از نظر بهبود ظاهری، وزنی و هم از نظر آزمایشاتی انجام شده، مشاهده می کنیم که وضعیت بیمار بهبود پیدا کرده است. 

ضرورت توسعه مطالعه کشوری

متاسفانه علی رغم پژوهش ها و مطالعات بین المللی و تایید نقش فرمولاها در کاهش سوء تغذیه، در کشور ما هنوز مطالعه ی کشوری در خصوص سوء تغذیه در ICU انجام نگرفته است. امید است در آینده مطالعه انجام شده و در یکی از دانشگاه های کشور مورد بررسی قرار گیرد و پس از آن با کمک انجمن مراقبت های ویژه و انجمن تغذیه سعی شود که این خلاء نیز برطرف شود. 

موضوع بسیارمهم در خصوص مصرف فرمولاها، در دسترس بودن این فراورده ها است. راه اساسی برای توسعه بهره برداری از مزایای این فرمولا ها، این است که این فراورده ها باید در کشور در دسترس قرار گیرند، خصوصا درباره ی بیماری های خاص در بخش مراقبت های ویژه که بیمار با مشکلات کبدی، گوارشی، تنفسی خاص مواجه است. همانطور که اشاره شد متاسفانه تمام فرمولاها در ایران وجود ندارد. مثلا محلول استانداردی که بتواند کلیه را حفاظت کند وجود ندارد. علاوه بر این، نکته ی مهم دیگر فقدان برخی از محصول ها در برخی مقاطع زمانی  است. مثلا در ماه هایی از سال وجود دارد و در برخی دیگر با عدم وجود فراورده ها را شاهد هستیم. 

حمایت بیمه ای از فرمولاها 

متاسفانه نگاهی بیمه ها به این فراورده ها منصفانه ای نیست وحمایت های لازم در این باره انجام نمی گیرد. حمایتی تغذیه مسئله ای است که باید از منظر درمانی دیده شود نه به عنوان یک درمان لوکس.

 این درمان اگر در زمان مورد نظر انجام نگیرد، منجر به اتفاقی می شود که هم اکنون در کشور رخ داده است. در حال حاضر شاهد استفاده ی بی رویه از آلبومین در کشور  هستیم. متاسفانه ایران جزء کشورهایی است که در رده بندی های جهانی در این خصوص رتبه ی بالایی دارد. همچنین شاهد سوءتغذیه بسیار شدیدی در بیماران ICU هستیم. هزینه ی درمان بالا که بر دوش بیمه ی کشور از طریق آلبومین تحمیل می شود، را نمیتوان انکار کرد.  باید  معادله ی اقتصادی مناسبی در کشور به جریان بیافتد. 

ضرورت دیگری که باید از آن نام ببریم، در خصوص آموزش هایی است که در این حوزه باید انجام شود. آموزش ها باید هم به صورت تئوری باشد و هم به صورت عملی صورت پذیرد. آموزش هایی برای پزشکان ضروری است، از نظر اینکه برای بیماران از چه نوع فراورده ای باید شروع کرد.

متاسفانه در کشور ما هفته ای که باید تغذیه ی انترال به پرنترال تبدیل شود، چندان جدی گرفته نمی شود . باید از طریق آموزش های مستمر، پزشکان به این موضوع احاطه پیدا کنند که چه زمانی باید محلول انترال و چه زمانی محلول پرنترال را استفاده کنند. متاسفانه خط قرمزی در این باره وجود ندارد. اما بر اساس گایدلاین این خط قرمز به وضوح مشخص شده است و میتوانیم بر اساس آن راه را طولانی تر به نمایش گذاشت. 

در بعضی از جراحی ها شاهد هستیم که بحث تغذیه ی انترال به تعویق می افتد و بنا به صلاحدید پزشک معالج ممکن است برای آغاز درمان با تغذیه ی انترال تصمیم گیری شود. نبودن این سیکل باعث افزایش رشد باکتری ها می شود و این سانحه ی بزرگی است که در ICU شاهد هستیم.  اما بر اساس گاید لاین این تاخیر امکان پذیر نیست.  

در پایان بهتر است به یک نکته در خصوص مشکل رشته بیهوشی اشاره کنیم که گذشته از ضرورت افزایش امکانات و تجهیزات که وزارت بهداشت در سالهای اخیر به آن رسیدگی بسیار بهتری کرده، عدم هویت بالینی در مراجع بیمه کشور است. این مشکل، ناشی از عدم شناخت دقیق این رشته توسط مراجع اصلی بیمه کشور است که باید موشکافی شده و به سرعت حل شود.

 دکتر محمد رضا هاشمیان

***************************

منبع: سامانه مکمل شناسی به نقل از نشریه درمان یاب