تغذیه در بخش مراقبت های ویژه

دکتر علی امیر سواد کوهی

 فوق تخصص مراقبت های ویژه 

رئیس انجمن مراقبت های ویژه ایران

*******************************************

خوشبختانه هم اکنون ایران به لحاظ رده ‌بندی کیفی بخش مراقبت ‌های ویژه در سطح منطقه به مقام دوم درسال 2015 رسیده است و در بخش جهانی نیز از رده 25 به رده 19 جدول رتبه ‌بندی ‌های جهانی رسیده است. این در حالی است که کشور های پیشرفته ای همچون کره جنوبی و تایوان در رده های پایین تری از ایران قرار دارند.

واقعیت این است که متخصصان ماهر و حاذقی را در کشور داریم، اما امکانات لازم در بخش مراقبت های ویژه با تعداد افراد بستری و  جمعیت کشور سنخیت ندارد. بیمه ها همکاری لازم را با ما ندارند. باید گفت که با کمک معاونت درمان وزارت بهداشت در سال 95 حدود دو هزار و دویست تخت به تخت های موجود در ICU اضافه شده که حدود یک میلیارد دلار سرمایه گذاری برای این بخش شده است.

در حال حاضر هفت هزار و دویست تخت ICU در کشور وجود دارد و این در حالی است که تعداد تخت های مورد نیاز بیست هزار تخت است. فاصله ی بسیاری را برای رسیدن به هدف نهایی داریم. اما امیدواریم فواصل را کم کرده و به شرایط استاندارد رسیده تا بتوان در وضعیت مناسب به بیمار بستری در بخش مراقبت های ویژه سرویس دهی بهداشتی و درمانی برای بیمار داشته باشیم. 

در رده بندی که برای اهمیت مولفه های درمانی بیمار در نظر گرفته می شود، دومین رده بندی مربوط به تغذیه است. تغذیه در بخش مراقبت های ویژه نیز بسیار حائز اهمیت است و در هنگام درمان علاوه بر مسائل و مشکلاتی که بیمار با آن دست و پنجه نرم می کند، باید موضوع تغذیه را نیز مد نظر قرار داد تا دسترسی به نتیجه مطلوب، قابل دسترسی باشد.

تغذیه در بخش مراقبت های ویژه به دو صورت گوارشی و داخل عروقی انجام می گیرد. پزشک معالج با توجه به شرایط بیماری و در نظر گرفتن شرایط وی، تغذیه ی مناسب برای بیمار را اعلام می کند. 

خوشبختانه استانداردهای بین المللی تا حدود بسیار زیادی انجام شده است، اما متاسفانه نمی توان گفت که این استانداردها در کل کشور صورت پذیرفته است. طبق استاندارد ها باید در تمام بیمارستان ها از تغذیه ی استاندارد و فرموله استفاده کرد اما متاسفانه همچنان شاهد هستیم که در برخی مراکز، تغذیه ی آشپزخانه ای را برای بیماران بستری انجام می دهند.

به دلیل مشکلات بودجه ای و کمبود هزینه ها، مراکز درمانی برای مدت زمان اعتبار بخشی بیمارستان از غذاهای فرموله استفاده کرده و پس از زمان اعتبار بخشی و با کسب استاندارد لازم، مجددا از غذاهای آشپزخانه ای استفاده می کنند. برای بهبود این مسائل کتاب تدوین شناسنامه استاندارد بخش های مراقبت ویژه  تهیه شده و بر این نکات بسیار توجه کرده است. امید است که در چند سال آینده تمام مراکز درمانی از غذاهای فرموله استفاده کنند تا بتوان به استاندارد های لازم دست پیدا کرد. 

متاسفانه تغذیه انترال و پرنترال تحت پوشش بیمه نیستند اما باید به سمتی حرکت کنیم که بیمه ها را مجاب به خدمت رسانی به این بخش کنیم. بحث های توضیحی و توجیهی با شورایعالی بیمه باید انجام شود تا بتوان این موضوع را تثبیت کرد.

متاسفانه پرداختی بیمه ها در حال حاضر با اختلال همراه است. یکی از ضعف های اصلی در طرح تحول سلامت، تزریق پول به بیمارستان هاست که انجام نشده است. تعرفه ها به خوبی تعریف نشده است، برخی درمان های جدید هنوز تعیین تعرفه نشده است، اما رایزنی های با وزارت بهداشت در حال انجام است تا استاندارد شده و سپس تعیین تعرفه انجام گیرد. 

نیاز به حمایت بیمه ها در بخش مراقبت های ویژه کاملا مشهود است، اگر بخواهیم موضوعی را به خوبی در کشور نهادینه کنیم باید شریان پول وجود داشته باشد و پول به موقع تزریق شود. یکی از بزرگترین مشکلات در این زمینه این است که وزارت بهداشت وزارت مجری در کارهای بهداشتی درمانی است، اما تامین مالی با وزارت رفاه و تامین اجتماعی است. بنابراین هماهنگی های لازم و بررسی های مورد نیاز برای تامین مالی ممکن است در مواردی با اختلال مواجه شود. 

مهمترین مشکل در این زمینه عدم نظارت کافی بر روی این مواد و تعیین تکلیف مواد مورد نیاز بدن بیمار است. متاسفانه کالری های این نوع تغذیه مشخص شده نیست، مثلا دیده شده است که برای سه بیمار با مشکلات متفاوتی همچون دیابت، فشار خون و استاندارد، تغذیه ی یکسانی استفاده می شود. این در حالی است که باید سه نوع رژیم متفاوت برای این سه بیمار درنظر گرفته شود. 

در کتاب شناسنامه های استاندارد این موضوع وارد شده است که باید محلول استاندارد استفاده شود اما هنوز ضعف های در این زمینه وجود دارد. متاسفانه زمانی که مشکلات مالی وجود دارد مراکز درمانی به شیوه ی سنتی خود اقدام به درمان می کنند. خوشبختانه تیم درمانی شامل پرستاران توانسته اند با به روز کردن علم خود، شرایط استفاده از feeding pump را داشته و در جهت رضایت حداکثری درمان قدم برداشته اند.

با توجه به اینکه بار سنگین بهداشت و درمان در بخش مراقبت‌های ویژه است و بالاترین میزان تخت روز را به خود اختصاص می‌دهد مدت زمان بستری بیماران در ICU باید به حداقل برسد که این موضوع می تواند موجب کاهش چشمگیر میزان هزینه‌های درمانی هم شود. قطعا نقش تغذیه در این مسیر، نقش فوق العاده و غیر قابل انکار است. و باید بیش از این ها نسبت به آن توجه شود

مرگ ‌های مغزی تعاریف و دستورالعمل ‌های مشخصی دارند که طی آن حتما سه پزشک متخصص باید بیمار و علائم حیاتی آن بیمار را بررسی کنند و در صورتی که کنش‌ های مغزی بیمار کاملا از کار افتاده بود، بیمار مرگ مغزی اعلام می‌ شود. این مراحل کمی سخت ‌گیرانه اما کاملا ضروری است .

اما در پاسخ به اینکه آیا طولانی بودن چنین روندی می‌تواند منجر به اشغال بی‌مورد تخت‌های ICU شود، باید گفت روند تشخیص و اعلام مرگ مغزی یک بیمار به خوبی انجام می‌شود و اتلاف وقتی در آن نیست. بیمار سریعاً پس از تشخیص به بخش‌های دیگر منتقل می‌شود تا در صورت واجد شرایط بودن برای انتقال عضو، ارگان‌هایش اهدا شود. این دسته از بیماران با بیماران END STAGE تفاوت واضحی دارند. چرا که شرایط آنها متفاوت است. آنها به بیشتر از تخت‌های عادی و کمتر از تخت‌های ویژه نیاز دارند و لازم است بخش مجزایی برای این بیماران تهیه شود. در حال حاضر نزدیک به 20 درصد تخت‌های بخش‌های مراقبت‌ ویژه در کشور مربوط به چنین بیمارانی است. 

هم اکنون بیمه ها برای ایجاد بخش مجزای ویژه بیماران مرگ مغزی در کشور همکاری نمی کنند و این امر نیازمند توجه جدی و حمایت های لازم است. تعرفه ‌ها یا برای تخت عادی و یا تخت ویژه است به همین علت هنوز بخشی مجزایی برای این دسته از بیماران در کشور وجود ندارد، البته احداث چنین بخشی های می ‌تواند هزینه ‌های بیمارستان و مردم را کاهش داده و تخت‌ های بیشتری نیز خالی شود.

 با وجودی که در سال گذشته بیش از دو هزار تخت مراقبت ویژه به بیمارستان ‌های کشور اضافه شد، اما همچنان صف‌ های انتظار پشت این بخش برای بیماران وجود دارد. این صف‌ ها در بیمارستان ‌های دولتی نسبت به مراکز درمانی بسیار بیشتر دیده می ‌‌شود و علت آن هم مربوط به هزینه‌ های این بخش است. از سوی دیگر باید گفت که پرداختی ‌ها با توجه به مشکلاتی که بیمه ‌ها دارند همچنان با تاخیرانجام می شود و این دیرکرد، وضعیت بخش های مراقبت ویژه را تحت فشار قرار داده است.

یکی از مشکلات مخاطره آمیز در بخش‌های مراقبت‌های ویژه، احتمال انتقال عفونت‌ها است. عوامل مختلفی می‌تواند در مرگ و میر بیماران نقش داشته باشد و یکی از مهمترین علت‌های آن عفونت‌ها است. اگر بتوانیم عفونت‌ها را کنترل کنیم؛ میزان مرگ و میر بیماران کاهش نیز می‌یابد. متاسفانه به صورت تقریبی می‌توان گفت که بیش از 25 درصد مرگ و میرهای بیماران ما در بخش مراقبت‌های ویژه مربوط به عفونت‌ها است.

عدم جداسازی جریان هوای بیمارستان با بخش مراقبت‌های ویژه یکی از دلایل افزایش عفونت‌ها محسوب می‌شود. در این بخش‌ها ضعف‌های ساختاری داریم که باعث سرایت عفونت می‌شود. مدیریت بخش‌های مراقبت ویژه آنقدر سخت است که ما مجبوریم با این وضعیت کنار بیاییم. اگر می‌خواهیم به وضعیتی مانند بیمارستان‌های درجه یک جهان برسیم باید در ساختار بیمارستان‌ها تغییراتی را ایجاد کنیم.

از شایع‌ترین عفونت‌ها در بخش‌های مراقبت‌های ویژه باید به عفونت‌های ادراری اشاره کرد که آمار بالایی را به خود اختصاص داده است و پس از عفونت ادراری می‌توان به عفونت‌های خونی و عفونت‌های ریوی اشاره کرد که از شایع‌ترین عفونت‌ها هستند.

رشته ی مراقبت های ویژه با وجود سن کمی که از آن می گذرد پیشرفت بسیار خوبی را داشته و به نظر می رسد تمام دست اندرکاران بهداشت مملکت با توجه به پیشرفت ها و افتخار آفرینی های این رشته باید همت کلی به خرج دهند تا بتوانیم علاوه بر سرویس دهی مناسب به بیماران، رتبه ی اول در منطقه را نیز به دست آوریم که البته این موضوع دور از دسترس نیست.

زیرا تنها کشوری که در منطقه بالاتر از قرار دارد، کشور ترکیه است و ما میتوانیم با کمک های وزارت بهداشت، وزارت رفاه و تامین اجتماعی و هیئت دولت، نگاه ها را نسبت به ICU تقویت کنیم تا این رشته در اوج قرار گیرد.

******************

منبع: سامانه مکمل شناسی به نقل از نشریه درمان یاب