بر اساس دستورالعمل سازمان غذا و دارو، سایت هیچگونه فعالیتی در راستای فروش مکمل های غذایی ندارد.

بررسی تغذیه ای بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه

دکتر سید حسین اردهالی 
فوق تخصص مراقبت های ویژه، عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، رئیس بخش آی سی یو بیمارستان شهدای تجریش، عضو هیات مدیره انجمن مراقبت های ویژه ایران. 
*********************************************

شرایط بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه به دلیل ماهیت بیماری و شرایط پیش آمده، وضعیتی را بوجود می آورد که بیمار مستعد بروز سوء تغذیه می شود، زیرا بیماری که به این بخش مراجعه می کند، شرایط بحرانی داشته و علاوه بر اینکه رسیدگی خاصی را نیاز دارد، از لحاظ تغذیه ای نیز شرایط ویژه دارد. به طوری که ممکن است به بسیاری از بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه توصیه شود که غذا میل نکنند.

با این حال گفتنی است که در بخش مراقبت های ویژه، بیمار تنها به قند و چربی و پروتئین نیاز ندارد بلکه به مکمل هایی برای تامین الکترولیت ها، ویتامین و.... هم نیاز است. بیماری که در بخش ICU بستری می شود به دلیل مواجهه با استرس و... نیاز به اسید آمینه ای مثل ویتامین، اسیدهای آمینه شاخه دار و... افزون بر مواد در نظر گرفته شده، دارد. استفاده از ویتامین ها چه در گروه محلول در چربی و چه در محلول در آب، همچنین عناصر کمیاب نیز برای بیماران نیاز است.البته علی رغم توصیه به عدم مصرف غذا، سیاست و رسالت این است که در اولین زمانی که میسر شد، باید روند تغذیه را به حالت فیزیولوژیک برگشت دهیم به طوری که بیمار بتواند غذا میل کند.

غذای فرموله، یک الزام است و نه یک پیشنهاد

در باره ی بیماران که امکان تغذیه از طریق بلع و جویدن ندارند، مجبور به استفاده از غذای فرموله که اصطلاحا با آن  tube Feeding می گویند، هستیم. در این شیوه لوله از طریق دهان و یا بینی وارد دستگاه گوارش شده و از طریق آن می توان تغذیه را انجام داد.

اما  باید گفت که این نوع تغذیه به صورت موقت است. در واقع در صورتی که شرایط بیمار بهبود پیدا نکند، مثلا بیمارانی که دچار سکته ی مغزی شدید شده و یا افت سطح هوشیاری طولانی مدت دارند، مجبور هستیم که جدار دستگاه گوارش را از طریق سوراخی که در داخل معده و یا در داخل روده ی باریک تعبیه می شود، مواد غذایی را وارد دستگاه گوارش کنیم تا اثراتی که به دهان و بینی می گذارد به حداقل برسد.

این روش،ازعوارضی چون آسیب هایی از قبیل آسیب به بینی وانسداددهانه سینوس ها و یا آسیبی که به دلیل ورود لوله به دریچه ی ورودی مری به معده وارد می شود پیشگیری می کند. 

عوارض تغذیه وریدی

 در مواردی نیز دستگاه گوارش هیچ گونه فعالیتی ندارد و یا مواردی تحت تاثیر جراحی در دستگاه گوارش، خطر باز شدن بخیه های بعد از جراحی را شاهد هستیم. در هنگام مواجهه با این شرایط، مدتی به بیمار استراحت روده ای داده می شود تا مشکلات جراحی برطرف شود.

در حالتی که مدت درمان طولانی شود، استفاده از تغذیه وریدی را انجام خواهیم داد که بتوان مواد مغذی مثل قند، چربی، پروتئین را به طور هم زمان وارد دستگاه گردش خون کرد. اما باید به این نکته توجه داشت که تغذیه وریدی کار پر عارضه ای است. 

اولین عارضه ای که تزریق وریدی در پی دارد این است که مجرای تزریقی ضخیمی باید در ورید مرکزی قرار گیرد. در واقع قرار دادن چنین مجرای تزریق در ورید محیطی امکان پذیر نیست. به این خاطر که محلول های غذایی به دلیل غلظت بالا، فشار اسمزی بسیار بالایی دارند و با توجه به غلظت بالا منجر به بروز لخته و انسداد در وریدهای محیطی  می شود. 

محلول های تغذیه تزریقی چون با کالری بالا وارد دستگاه گوارش می شوند میتوانند اختلالاتی مثل بالا و یا پایین رفتن قند خون، عدم محاسبه ی دقیق دز و کالری و ... را در پی داشته باشند. همچنین نمیتوان از احتمال بروز عفونت توسط مجرای تزریقی چشم پوشی کرد که منجر به عفونت خونی  منتقله از راه catheter  منجر به catheter related infection  ویا Blood stream infection شود. 


چالش ارزیابی وضعیت بیمار
بیمار در ابتدای امر باید بررسی تغذیه ای شود. در بررسی اولیه باید ارزیابی کرد که معاینات بالینی به صورت جامع بر روی بیمار انجام شده باشد. متاسفانه گاهی اوقات شاهد هستیم که ارزیابی درستی از وضعیت بیمار صورت نگرفته است. مهمترین چالش ها در این مسیر عبارتند از:

یکی از معضلات شایع در این خصوص در بخش مراقبت های ویژه، عدم توزین مناسب بیماران است. علیرغم اینکه شرکت های تولید کننده ی داخلی نیز در این زمینه وارد شده اند اما وزن بیماران به طور تخمینی محاسبه می شود و معضلات بسیاری را در پی دارد. 

دیگر موضوع حائز اهمیت، آزمایشگاه پشتیبان اختصاصی در بخش ICU است که از اهمیت بسیار زیادی بر خوردار است تا بتوان مارکر های تغذیه ای بخصوص مارکر های تغذیه ای زودرس را که تغییرات سریعی را در خون به وجود می آورد را اندازه گیری کند. مثل RBP و یا prealbumin. این موارد شاخص بسیار خوبی هستند تا تغییرات زود رس را نشان دهد. 
موضوع دیگر بالانس ازت است که می توان با توجه به آن، تامین وضعیت پروتئین بیمار را به دست آورد. به صورتی که وضعیت ورودی و خروجی نیتروژن در بدن را اندازه گرفت و متوجه شد که به سمت تخریب پروتئین قدم بر میداریم و یا به سمت پروتئین سازی حرکت می کنیم. این موارد به صورت روتین در همه ی مراکز انجام نمی پذیرد. 

شاخص بعدی که در باره ی تغذیه، کمک شایانی به متخصصین مراقبت های ویژه می کند، استفاده از مانیتور های پیشرفته ای است که وضعیت آب  ومایعات بدن را تعیین میکند. 

چشم پوشی از غذای دست ساز

پس از ارزیابی های مورد نظر، سیاست گذاری های تغذیه بیمار در بخش مراقبت های ویژه توسط INTENSIVIST انجام می شود. خوشایند است که مکانی جهت آماده شدن فرمول گاواژ بیمار در نظر گرفته شود تا فرمولا های بیمار در آن منطقه تهیه شود. ایده آل ما در بخش مراقبت های ویژه این است که فرمولا های استاندارد و سهل الوصول تجویز شود.

باید دقت داشت که از تجویز فراورده های تهیه شده در آشپزخانه (kitchen based formula) و یا (home made) و انتقال آن به ICU باید پرهیز شود. زیرا فرآوری این محصولات در خارج از ICU صورت می گیرد و نظارت درستی بر روی این محصولات انجام نمی گیرد و محاسبه ی المان های مورد نظر برای بیمار بستری در ICU صورت نمی پذیرد. همچنین خطر آلودگی های محیطی را در پی دارد.

به همین دلایل، پزشکان ICU باید از ورود هر گونه ماده غذایی آشپزخانه ای جهت گاواژ بیمار به این بیماران جلوگیری کنند. تهیه ی فراورده هایی که از خانه تهیه می شود گذشته از تحمیل هزینه به بیمار، خطر آلودگی به دلیل بعد مسافت و زنجیره ی سرد و گرم شدن مکرر غذا را در پی دارد. 

تدابیر ویژه

موضوع مورد بحث دیگر که  در ایران به ان پرداخته نشده است بحث وسیله ای به نامwarmer  جهت گاواژ بیمار است. بسیاری از بیماران بعد از گاواژ tube feeding دچار عدم عبور مواد غذایی از دستگاه گوارش می شوند. این امر  به لحاظ این است که ماده ای وارد شده به  دستگاه گوارش، دمای مورد نظر را نداشته و دمایی کمتر از میزان مورد نظر بوده است.

اگر بتوان تدابیری اندیشید که لوله ی قرار داده شده از داخل warmer عبور کند که دمای آن متعادل شود بسیار مفید است. یکی دیگر از وسایل مورد نظر استفاده از پمپ تغذیه است. خوشبختانه در کشور پمپ تغذیه وجود دارد و در بسیاری از بخش های ICU نیز موجود است اما جهت اجرای آن با مشکلات عدیده ای روبرو هستیم. مثلا ملزومات مصرفی این پمپ ها هزینه بر هستند و در همه جا قابل انجام نیست. 

نگاه جهانی به فرمولا ها 

امروزه فرمولا ها در عرصه پزشکی مورد پذیرش قرار گرفته و بیماری که در ICU بستری  می شود و به صورت گاواژ تغذیه می شود، از مزایای آن بهره مند می شود. معمولا عرف بر این است که طبق قرارداد فیمابین بین کمپانی های معتبر و بیمارستان ها، برای بیماران بستری در بخش ICU به فراخور مشکلات بیمار، گاواژ مورد نظر تجویز شود. مثلا بیماران کلیوی، بیماران ریه، کودکان و ...هر کدام به مواد خاص خود نیاز دارند.

اما متاسفانه علی رغم تاییدات بین المللی، این موضوع در کشور ما جدی گرفته نمی شود .امید است در آینده مشکلات اینچنینی  هر چند کوچک نیز برطرف شود.

تفاوت تغذیه انترال و پارانترال

تغذیه انترال تقریبا بر اساس فیزیولوژیک دستگاه گوارش بیمار است که از فرمولای استاندارد  استفاده می کنیم. البته برخی فرموله ها به صورت نوشیدنی( DRINK) ارائه می شود. درباره ی برخی بیماران خاص مثلا بیمارانی که تحت درمان شیمی درمانی هستند و وضعیتی است که دستگاه گوارش، مری و زبان آسیب دیده، مجبور به استفاده از غذا های پرکالری هستیم که سهل الهضم بوده تا بیمار بتواند با  استفاده از حجم کم، کالری بالا را دریافت کند. 

پوشش بیمه غذاهای فرموله
بیمه ها در کشور ما فراورده های enteral را تحت پوشش نداده اند زیرا این فراورده ها را به عنوان غذا می شناسند. 

در حال حاضر بررسی هایی انجام گرفته شده است که میزان هزینه ای که برای تهیه ی غذای آشپزخانه ای بیماران بخش مراقبت های ویژه انجام می گرفته است را با میزان اندکی اضافه تر جهت تهیه ی غذاهای فرموله در نظر گرفت. زیرا این مواد ماهیت و محتوای مشخصی دارد و سلامت بیمار را به مخاطره نمی اندازد. 

عفونت بیمارستانی

عفونت بیمارستانی در حال حاضر، بزرگترین چالش بخش مراقبت‌های ویژه است. در کشورهای پیشرفته متوجه شدند هر اقدامی مانند افزایش نیروی کار، ایزوله کردن فضا و ضدعفونی کردن تجهیزات بدون استفاده هدفمند و سیاست‌های درست در زمینه استفاده از آنتی‌بیوتیک نمی‌تواند به شکل مناسب عفونت را کنترل کند. به همین علت ما نیز باید چنین سیاستی را در پیش بگیریم. استفاده هدفمند از آنتی‌بیوتیک به این معنی است که عفونت بیمار را درست تشخیص دهیم و شناسایی کنیم. همچنین بتوانیم آنتی‌بیوتیک را با نوع و دوز مناسب و در فواصل زمانی مناسب به بیمار تجویز کنیم.

******************

منبع: سایت مکمل شناسی به نقل از نشریه درمان یاب 


پیشنهاد خواندنی

اصول استفاده از گیاهان دارویی و مکمل های غذایی برای بیماران دیابتی مشاهده
اصول استفاده از گیاهان دارویی و مکمل های غذایی برای بیماران دیابتی