توسعه زیر ساخت ها برای تولید اسپری بیماران ریوی

دکتر مصطفی قانعی، استاد دانشگاه علوم پزشکی بقیه‌الله الاعظم (عج) و فوق تخصص ریه است. متولد 1341 و فارغ‌التحصیل پزشکی عمومی از دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، دارای تخصص بیماری‌های داخلی از دانشگاه علوم پزشکی اصفهان و فوق تخصص بیماری‌های ریه از دانشگاه علوم پزشکی تهران است. مهر ماه 92 طی احکام جداگانه ای از سوی وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، مصطفی قانعی به سمتهای، سرپرست معاونت تحقیقات و فن آوری، رئیس انستیتو پاستور ایران، مشاور وزیر و دبیر شورای فن آوری های سلامت منصوب شد. 

به دنبال رشد علمی و تکنولوژی در عالم دارو و تجهیزات پزشکی، اسپری های تنفسی، تغییرات تکنولوژیکی را شاهد هستند که تغییر سایز ذرات در این اسپری ها، یکی از این موارد است. همچنین تکنولوژی های روز دنیا به این سمت قدم بر می دارند که بیماران ریوی ملزم به تنفس عمیق حین استفاده از اسپری ها نباشند. علاوه بر این، تعداد دفعات مصرف نیز کم شود. دلیل توجه به این موضوعات این است که مطالعات نشان داده نزدیک به 70% بیماران به صورت صحیح از داروها استفاده نمی کنند، بنابراین باید علاوه بر گسترش مباحث آموزشی، تکنولوژی اسپری ها نیز بهبود پیدا کند. در کنار اینها نیز میتوان به اسپری های چند ترکیبه اشاره کرد که در نهایت بیمار به جای استفاده از دو اسپری همزمان، میتواند از یک اسپری به تنهایی استفاده کند. 

تحقیق و توسعه توسط کمپانی های بزرگ و معتبر دنیا در زمینه ی اسپر های تنفسی در حال انجام است که در مجموع میتوان از این موارد به عنوان نقاط قوت نام برد. اما به نقاط ضعفی نیز همچون ارائه نکردن داروی جدید میتوان اشاره کرد. مثل اسپری کورتون که ترکیبات اصلی آن تغییر کرده ولی در نهایت کورتیکواستروئید است. 

درباره ی تغییر وضعیت داروها و اسپری های تنفسی در دنیا باید گفت که تنها شکل ظاهری آنها در حال تغییر است ولی تحقیقات نسبت به تولید ترکیبات جدید، چندان معطوف به نتیجه نبوده است. تا قبل از تولید داروهایی همچون بکلومتازون و یا سالبوتامول، سود قابل توجهی در حاشیه ی استفاده از این داروها برای وارد کنندگان وجود داشت که با تولید چند ترکیبی داخلی، واردات آنها متوقف شد و درحال حاضر داروهای مورد نیاز در کشور به شکل داخلی در حال تولید است. البته هنوز جهت ارتقای کیفیت داروهای مورد نیاز باید قدم های بسیاری برداشت.

 بسیاری از متخصصان و فوق تخصصان ریه بر این باورند که باید کیفیت را بالاتر برد. در مبحث مقایسه ی بین داروی وارداتی و داروی ایرانی باید گفت که قطعا کیفیت داروی داخلی مناسب است اما جهت رسیدن به داروی برند هنوز راه بسیاری را در پیش داریم. 

این موضوع بیشتر متوجه افزایش رضایت بیماران است. بیماران به دلایل متعددی، انگیزه بیشتری برای پذیرش درمان های ترکیبی دارند. در نظر بگیرید بیمار برای درمان با چندین دارو، همواره باید به خاطر داشته باشد که کدام دارو را در چه زمانی استفاده کند. از سوی دیگر باید هر یک از این داروها را همراه داشته باشد که در نهایت کیسه ای پر از انواع داروها است و این موضوع بعد از گذشت مدتی برای بیمار کسل کننده می شود. به همین دلیل رویکرد بیماران به استفاده از یک دارو بجای استفاده از چند دارو بیشتر است. به طور قطع می توان گفت که نظر پزشکان نیز در درجه ی اول، رضایت حداکثری بیماران است. 

همانطور که اشاره شد دلیل مطلوب بودن داروهای ترکیبی بیشتر از همه، معطوف به پذیرش بیمار است. زیرا بیمار داروهای ترکیبی را با میل بیشتری استفاده می کند. در نتیجه جذابیتی برای بیمار به وجود می آورد که میزان شکست درمان را کمتر می کند. قطعا استفاده از سه اسپری سخت تر از یک اسپری است. زمانبندی مورد نیاز برای استفاده به موقع از اسپری ها و یا حمل اسپری ها به محل کار و یا در زمان مسافرت، قطعا از مشکلات همراه داشتن چند داروست. 

مهمترین ضعف در بحث تولیدات داخلی در کشور، ضعف تحقیق و توسعه است. تحقیق در داروسازی ها باید همگام با دانشگاه های علوم پزشکی باشد. متاسفانه با توجه به وجود حاشیه امن به دلیل فروش داخلی داروها، موتور محرکه داروسازی ها برای تمرکز بیشتر بر تحقیق و توسعه روشن نمی شود. 

در بحث داروهای بیماران ریوی، نکته بسیار حائز اهمیت، توسعه زیر ساخت های مناسب برای تولید اسپری های داخلی در کشور است تا با توجه به وجود این امکانات، شرکت های داخلی بتوانند به صورت تحت لیسانس از سرمایه گذاری های شرکت های بین المللی در عرصه تحقیق و توسعه، حداکثر بهره برداری داشته باشند. 

به دلیل استفاده از مواد اولیه مرغوب و همچنین GMP مناسب درکارخانجات داخلی، میتوانند با در پیش گرفتن سیاست تولید تحت لیسانس کمپانی های معتبر، بهترین محصولات را تولید کنند. اما متاسفانه تا کنون روی این موضوع، تمرکز ویژه ای صورت  نگرفته است و امیدواریم در آینده گام هایی در این راستا برداشته شود.

موضوع بعدی که می توان به عنوان یک مشوق مناسب برای تولیدکنندگان در نظر گرفت، بحث قیمت گذاری هاست. اگر تولید کننده کیفیت محصولات تولیدی خود را بالا ببرد و به داروی برند نزدیک شود باید بتواند قیمت بیشتری برای داروی خود در نظر بگیرد. اما در صورتی که قیمت ثابت در نظر گرفته شود، تولید کننده جهت تضمین سود خود، ممکن است از کیفیت ماده ی اولیه و یا مباحث تحقیق و توسعه و ... کاسته تا بتواند سود مورد نظر را به دست آورد.

در مجموع باید گفت هم سیاست های در نظر گرفته شده اشتباه است و نتوانسته محرک تولید کنندگان باشد و هم محدود شدن نگاه تولید کنندگان به بازار داخل، آفت ارتقاء کیفیت محصولات شده است. زیرا شرکت های داخلی باید نگاه خود را به بازارهای  خارج از مرزها می دوختند و با تدابیری، برای دست یافتن به بازارهای منطقه ای برنامه ریزی می کردند.

آمارها نشان می دهد سالبوتامول بیشترین میزان استفاده را درمیان داروهای استنشاقی دارد. اما سالبوتامول، در واقع یک داروی مسکن است. اگر بنای پزشکان بر درمان درست و ریشه ای بیمار باشد باید کورتون استنشاقی تجویز کنند. این درست همانند زمانی است که برای بیمار تب دار، استامینوفن تجویز می شود. درصورتی که با آنتی بیوتیک باید مشکل را برطرف کرد و استامینوفن فقط تب را موقتا پایین می آورد.

درحال حاضر تجویز سالبوتامول بسیار زیاد است و طبیعتا نیاز بیماران به سالبوتامول همچنان ا

دامه دارد. در SYMBICORT  تلاش شده است که دوز بتاتواگونیست را کم کرده و دوز کورتیکواستروئیدها را بالا ببرند که نیاز بیمار کم شود. بنابراین دارویی مثل SYMBICORT که تکنیک پودری و ذرات با قابلیت نفوذ بالا به ریه دارد و ترکیب این دو است، برای تولید در داخل کشور مطلوب است.

در بحث تکنولوژی extrafine به ازای هر اسپری که در دهان می شود دوز بیشتری دارو به بیمار می رسد. اسپری های قبلی 70% در دهان رسوب می کرد که عوارضی همچون قارچ دهانی را نیز باعث می شد. اسپری هایی که در حال حاضر در کشور در حال استفاده است، در برونشیول و در مجرای دو میلیمتری نفوذ نمی کند. بنابراین با وجود استفاده ی زیاد از اسپری، اثر قابل ملاحظه ای به دست نمی آمد. در نتیجه عوارض به وجود آمده نیز بیشتر شده و اثربخشی پایینی را شاهد هستیم. پس تکنولوژی اکسترافاین باعث می شود تا بیمار نتیجه ی مورد نظر را بهتر و راحت تر به دست آورد. 

 اگر مدیریت درمان در کشور بهبود یابد، قطعا مصرف این داروها بیشتر از میزان فعلی خواهد شد. در حال حاضر مصرف به صورت واقعی نیست. با گسترش خدمات پزشکی در سراسر کشور و شناسایی بیماران، طبیعتا نیاز به دارو بیشتر می شود. مثلا در گذشته مصرف داروهای مورد نیاز بیماران سرطانی بسیار کمتر از زمان حال بود، زیرا در شهرستان ها آنکولوژیست حضور نداشت.

به طور کلی مصرف واقعی کشور با پیشرفت علم و توسعه خدمات بهداشتی و درمانی، بیشتر می شود و با توجه به شرایط فعلی کشور، تلاش برای تولید داروها در داخل کشور، یکی از بهترین استراتژی ها است و قطعا بسیار مقرون به صرفه خواهد بود. ضمن اینکه نباید فراموش کنیم که در کشور ما تنها حدود 200-300  فوق تخصص ریه وجود دارد. و در نقطه مقابل، بایدگفت حدود 4% ایرانیان مبتلا به آسم هستند که بنا به این آمار و ارقام، این دویست پزشک فرصت مناسب برای ویزیت بیماران آسمی را ندارند. بنابراین اگر شرایط ویزیت بهتر و وسیع تر شود، قطعا حجم مصرف افزایش پیدا خواهد کرد.

بیمه ها و کاهش هزینه های سازمان های بیمه گر

در حال حاضر استراتژی بیمه در برخورد با داروها، پوشش ارزان ترین داروست. اما لزوما ارزان ترین داروی موجود در کشور به معنای باکیفیت ترین نیست. زمانی که داروی تحت بیمه، کیفیت مورد نظر را نداشته باشد، طول درمان را بیشتر می کند و طبیعتا هزینه های آن علاوه بر فشار بر خانواده بیماران، دوباره به خود سازمان های بیمه گر باز می گردد. بنابراین در مباحث اقتصاد کلان و اقتصاد سلامت باید گفت ساخت داروی باکیفیت و با تکنولولژی بالاتر در داخل کشور که بتواند با هزینه کمتری در اختیار بیماران قرار بگیرد، می تواند به پیشبرد اهداف درمانی کلان کشور کمک شایانی کند. 

اگر بیمه ها در بحث اقتصادی تمام جوانب را در نظر بگیرند باید طول درمان بیماران، تعداد روزهای غیبت از کار، تعداد روزهای اشغال تخت بیمارستان و ده ها موضوع دیگر را در درجه ی اهمیت توجه خود قرار دهند. متاسفانه تاکنون هوشمندی لازم در مباحث تصمیم گیری های بیمه ها، در کشور نداشتیم و نیاز به تدوین برنامه ی جامع در این زمینه به صورت جدی وجود دارد. 

درباره ی داروی ذکر شده باید گفت که این دارو ترکیب بکلومتازون که داروی ارزان قیمت است را به شکل extrafine  قرار داده است. این بدان معناست که ماده ی اولیه گران قیمت نیست، اما شکل تکنولوژی آن سبب شده که ترکیب این دارو برای کشورهای در حال توسعه جذاب باشد.

البته تکنولوژی موجود در این دارو قبل از این هم مشاهده شده است اما در حال حاضر مدل ترکیبی آن باعث جذب بالاتری آن است. در خصوص کشور ما توجه به این نکته ضروری است که واردات این دارو باید با پوشش دولت همگام باشد تا پزشکان نیز مایل به تجویز این دارو شوند. خوشبختانه داروی فاستر قابلیت اجرای این امور را دارد و بنابراین می توان برای موفقیت این دارو در کشور اظهار امیدواری کرد. 

 نیاز به بکلومتازون که یک کورتیکوئید است، به صورت ثابت وجود دارد. اما فورمترول اثر بخشی سریعتری نسبت به سالمترول دارد. بنابراین بیمار می تواند اثر سریع و پایدار این دارو را احساس کند و حس رضایت از مصرف دارو را به بیمار ارزانی می درد که بسیار ارزشمند است. 

اولویت بین استفاده از مولکول های ICS و کوتورن ها وجود ندارد

کوکرین به عنوان یک مؤسسه بین المللی که هدف اصلی و بنیادین آن مساعدت افراد به منظور اتخاذ تصمیمات آگاهانه جهت مراقبت از سلامت است، در این زمینه مطالعه ای انجام داده است و عنوان کرده ICS ها تفاوتی با یکدیگر ندارند. این به آن معنا است که در تجویز کورتونها برای بیماری های تنفسی، ارجحیتی بین ملکول های مختلف وجود ندارد. البته در این میان بحث توجه به دسترسی آسان بیماران به دارو حائز اهمیت است.

بهر حال باید توان ملیتی کشورهای مختلف را در نظر گرفت و دارو را همقدم با آن در نظر گرفت. این یک اصل اساسی و قابل تکیه است. بهتر است در زمینه ی تهیه راهنمای بالینی و گایدلاین ها توجه کرد دارویی که توانایی تهیه و دسترسی آن برای عموم امکان پذیر باشد در دستور کار قرار گیرد تا شاهد مشکلات جانبی نباشیم. سازمان بهداشت جهانی نیز اعلام کرده که بر اساس نشنال گایدلاین باید حرکت کرد. در نتیجه نمیتوان گفت چون دارویی در آمریکا مناسب است پس در ایران هم باید همان دارو تجویز شود. ضریب دسترسی موضوع بسیار مهم و حائز اولویت است.

کلید واژه ها: مکمل های غذایی، مولتی ویتامین، قرص آهن، قرص کلسیم، آلودگی هوا، تغذیه، آسم، آلرژی، دخانیات، هشدار، عوارض، بیماران تنفسی، ترک سیگار، اعتیاد، وزن، چاقی، الاینده، تنفس، بازتوانی، سوء تغذیه، تنگی نفس، سرفه، مکمل دارویی، خستگی، شربت تقویتی، مکمل تغذیه ای