آلودگی هوا ، میزان اشتغال تخت های بیمارستانی را تحت شعاع قرار می دهد

دکتر محمد رضا هاشمیان، فوق تخصص ICU و دارای فلوشیپ مراقبت های ویژه از آمریکا است. وی هم اکنون دانشیار دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی است. و در بیمارستان مسیح دانشوری مشغول است.

زمانی که آلودگی هوا، نفس افراد سالم را به شماره می اندازد، حرف زدن در مورد وضعیت افرادی که به دلیل تشدید آلودگی هوا روانه بخش های مراقبت های ویژه شده اند، بسیار سخت و دشوار می شود. در چنین شرایطی نخستین موضوعی که در مواجهه با یک فوق تخصص ICU به ذهن خطور می کند، جستجو راجع به آمار مراجعات است .

دکتر هاشمیان در این خصوص می گوید: به صورت کلی در هنگام آلودگی هوا، شاهد افزایش ارجاع بیماران به بخش مراقبت های ویژه هستیم. این موضوعی است که هر چند آمار مستند و مدونی در خصوص آن وجود ندارد ولی با یک نگاه اجمالی به لیست پذیرش بخش های مراقبت های ویژه به وضوح قابل استنتاج و رصد است. البته همانطور که عرض کردم این موضوع می تواند به عنوان موضوع یک پژوهش یا مطالعه مورد نظر محققان قرار گیرد.

اگر چنین اتفاقی در کشور صورت بپذیرد، قطعا خواهیم توانست به صورت مستدل تر و مبتنی بر آمار و ارقام در این خصوص صحبت کنیم. در برخی مطالعات، تروما، مشکلات تنفسی، خونریزی مغزی و پیگیری و مراقبت های بعد از اعمال جراحی به هر دلیل، چهار علت اصلی در خواست پذیرش بیماران در ICU گزارش شده است.

البته نکته ی قابل تامل درباره بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه، تشخیص نادرست بیماران مراجعه کننده به این بخش است. از آنجایی که علائم بیماری های تنفسی و بیماری های قلبی بسیار نزدیک به یکدیگر هستند، ممکن است برخی بیماران به عنوان بیماری های قلبی، عروقی بستری شوند. اما اگر بخواهیم از زاویه دید میزان اثرگذاری آلودگی هوا بر مرگ و میر بیماران بستری در ICU، موضوع را دنبال کنیم، قطعا نیازمند مطالعه دقیق و منسجم هستیم.

مطالعات متعددی به منظور شناخت فاکتور های افزایش دهنده مرگ و میر بیماران بستری در بخش ICU انجام گرفته است .سن بالای 65 سال، شوک عفونی، بیماران مبتلا به مشکلات کلیوی، قلبی، بیماران بستری در بخش ICU که بیشتر از 14 روز به ونتیلاتور نیاز دارند و عفونت های بیمارستانی عواملی هستند که باعث افزایش مرگ و میر در بخش های ICU می شوند..

افزایش مراجعات به بخش مراقبت های ویژه است، موجب جدی شدن نگرانی ها بابت کمبود تخت برای بستری شدن بیماران، می شود. موضوعی که سالها است وزارت بهداشت به دنبال گره گشایی از آن است. اتفاقا دکتر هاشمیان نیز در ادامه صحبت های خود، ضمن اشاره به کمبود بیمارستان های تخصصی برای بیماران ریوی، مجبور می شود به سراغ بحث بحران کمبود تخت های ICU نیز برود.

وی در این می گوید: در کشور ما مراکز درمانی بیماران ریوی از نظر تعداد بسیار محدود است. متاسفانه به این دلیل برخی بیماران از درمان صحیح محروم می مانند. همچنین متاسفانه پروتکل مشترکی که مورد اتفاق نظر باشد، برای درمان این بیماران تنظیم نشده است. آن چه که ضرورت دارد و تقریبا همه صاحب نظران نیز بر ضرورت آن صحه گذاشته اند تدوین یک برنامه جامع برای این بیماران است.

علاوه بر این ها، از جمله خلاهایی که نظام درمان کشور ما سالها است که با آن دست و پنجه نرم می کند کمبود تخت های ICU است. این موضوع یکی از مخاطرات جدی برای بیماران محسوب می شود. چرا که وقتی به مراقبت های ویژه نیاز پیدا می کنند، ممکن است تخت خالی برای پذیرش بیمار وجود نداشته باشد.

من بیمارستانی را در تهران را دیده ام که تنها دارای 7 تخت ICU بوده است و این یعنی فاجعه ای که ممکن است هر لحظه گریبان یکی از بیماران بگیرد. مثال دیگری که در این نقطه، جا دارد به آن پرداخته شود، موضوع کمبود تخت های مراقبت های ویژه، در خصوص بیماران سوختگی است.

موضوعی که برای این بیماران اهمیت بسیار بالایی دارد، تهویه ی مکانیکی است. همچنین این بیماران شدیدا در معرض عفونت هستند و در صورت ایجاد عفونت باید بسیار سریع، تحت درمان قرار گیرند ولی وقتی تخت متناسب برای این بیماران وجود ندارد، چگونه می توان انتظار داشت که کادر درمانی بتوانند خدمات مناسبی ارائه کنند.

از او در مورد کمبودهای دارویی در حوزه بیماران تنفسی می پرسیم. وی که دارای فلوشیپ مراقبت های ویژه از آمریکاست، می گوید: به طور کلی درمان بیماران ریوی به دو صورت درمان های دارویی و درمان های جدید مداخله ای با تجهیزات پیشرفته است. خوشبختانه در خصوص درمان های مداخله ای تقریبا همگام با دیگر کشورهای دنیا پیش می رویم و مشکل حادی از نظر تکنولوژی و تجهیزات نداریم. در مرکز مسیح دانشوری به عنوان قطب بیماری های ریوی، تجهیزات به روز و مناسب دنیا را داریم. اما وضعیت در خصوص دارو، متفاوت است.

متاسفانه داروهای تنفسی موجود در کشور، چندان به روز نیستند. داروها پروسه ی طولانی را برای تایید در وزارت بهداشت طی می کنند و پس از آن به دست پزشکان می رسند. بهمین جهت همیشه از لحاظ زمانی، در کشور عقب هستیم. ضمن اینکه تنوع دارو ها چندان متناسب نیست. در خصوص داروهای تولید داخل، بحث مطالعات بالینی حائز اهمیت است. اگر RCT های مناسب و مقالات متعدد در ژورنال ها با IMPACT  وجود داشته باشد، استفاده از داروهای تولید داخل از نظر ما پزشکان مورد تایید است.

اتفاقا باعث افتخار است که داروهای مورد نیاز بیمار از طریق تولید داخل تامین شود. البته در این میان بحث انتقال تکنولوژی نیز حائز اولویت است. با توجه به فضای اقتصادی حاکم بر صنعت دارویی جهان، بهتر است تلاش کنیم تا شرکت های خارجی را به سمت سرمایه گذاری در داخل کشور و انتقال دانش فنی ترغیب کنیم. قطعا ورود تکنولوژی تولید دارو به کشور بهترین گزینه برای ایجاد امنیت دارویی در کشور است

ضرورت حمایت سازمان های بیمه گر از بیماران، بحثی است که در همه دنیا مورد توجه و اعتنا است. به طور کلی همه دولت ها تلاش می کنند تا گستره پوشش های بیمه ای را افزایش دهند، اما مسئله این است که باید اذعان کنیم که گاهی اوقات برخی بیماران اولویت بیشتری نسبت به سایرین دارند. دکتر هاشمیان در این خصوص می گوید: شرایط بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه، یک شرایط خاص و ویژه است.

ریسک خطر بالا است و باید از همه امکانات برای خدمات رسانی به بیمار بهره برداری شود. موانع را باید حذف کرد و دغدغه های مالی خانواده بیماران را باید پوشش داد. متاسفانه در برخی موارد از جمله تغذیه ی بیماران بستری در ICU که بسیار مورد اهمیت است، نگرانی های مالی برای خانواده ها به صورت کاملا جدی وجود دارد. علاوه بر این  برخی درمان های دارویی برای بیماران ICU تحت پوشش بیمه قرار ندارد. بیماران ریوی نیز، به صورت صد در صدی تحت پوشش بیمه نیستند. باید برای پوشش بیمه ای این بیماران تصمیمات مهمی اتخاذ شود. 

از آنجایی که یکی از وسایل مورد استفاده در بخش مراقبت های ویژه، نبولایزرهایی هستند که برای رساندن دارو به قسمتهای مختلف دستگاه تنفس از طریق استنشاق مورداستفاده قرار می گیرند، از دکتر هاشمیان در خصوص ضرورت وجود آن و نحوه کار آنها می پرسیم. او معتقد است: با توجه به وخامت حال بیماران بستری در بخشهای ICU ، هر چه امکانات درمانی در دسترس تر باشد، امید به بهبودی با ضریب بیشتری افزایش پیدا می کند. ضمن اینکه وجود تجهیزات متناسب با وضعیت بیمار، موجب کاهش مدت زمان بستری در این بخش می شود.

این موضوع از نقطه نظر اقتصادی نیز حائز اهمیت است، چرا که هر چه مدت اقامت بیماران این بخش ها بیشتر شود، هزینه های ناشی از مراقبت نیز افزایش چشمگیری خواهد یافت. خوشبختانه پیشرفت های اخیر در تکامل نبولایزرها انتقال دارو را دقیق تر، با ضایعات کمتر و به صورت بالقوه برای استفاده در حین درمان استنشاقی آسان تر، کرده است.

عدم وجود دستگاه های تخصصی نظیر نبولایزر برای بیماران، یکی از مهمترین مسائل در بخش مراقبت های ویژه است. باید برنامه ای تدارک دیده شود که نبولایزر خاص هر دارو در این بخش وجود داشته باشد. در بخش مراقبت های ویژه نبولایزر ها نقشی حیاتی برای درمان بیماران دارند و عدم وجود نبولایزر در این بخش می تواند خطر آفرین باشد. بسیاری از داروهایی که در بخش مراقبت های ویژه برای بیماران تجویز می شود باید نبولایز شود. 

در ادامه گفتگو، از او در مورد ARDS و تعریف جدید آن سوال کردیم، گفت: تعریف جدیدی برای ARDS  در سال 2012  در برلین انجام گرفت. این تعریف زمان تشخیص این بیماری را مشخص کرده و ذکر کرده که نهایت یک هفته است. و مراحل درمان این بیماری را به سه تیپ تقسیم بندی کرده است. 

کلید واژه ها: مکمل های غذایی، مولتی ویتامین، آی سی یو، قرص آهن، قرص کلسیم، آلودگی هوا، تغذیه، آسم، آلرژی، دخانیات، هشدار، عوارض، بیماران تنفسی، ترک سیگار، اعتیاد، وزن، چاقی، الاینده، تنفس، بازتوانی، سوء تغذیه، تنگی نفس، سرفه، مکمل دارویی، خستگی، شربت تقویتی، مکمل تغذیه ای