فشار آلودگی هوا بر بخش مراقبت های ویژه بیمارستان

دکتر امید مرادی مقدم، فوق تخصص مراقبت ویژه، معاون درمان بیمارستان رسول اکرم، عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی ایران، دبیر انجمن مراقبت ویژه کشور، رئیس کمیسیون پزشکی بدوی نظام  پزشکی،    مولف و مترجم بیش از 22 کتاب تخصصی و فوق تخصصی است.  از آنجایی که گاهی اوقات بحث آلودگی هوا و  اورژانس های پزشکی حمله های تنفسی، شانه به شانه بحث های مراقبت های ویژه می زند، به سراغ دکتر امید مرادی مقدم رفته ایم و از وی در رابطه با شرایط بیماران ریوی در بخش مراقبت های ویژه پرسیده ایم.

به طور کلی باید بگوییم تقریبا تمام بیماران ریوی که نیاز به حمایت ونتیلاتوری دارند، در بخش مراقبت های ویژه بستری می شوند. ضمن این که بر اساس مطالعات، یکی از شایع ترین علت پذیرش در بخش مراقبت ویژه در ایالات متحده، بیماران نیازمند به حمایت تهویه ای هستند. همچنین در صورت تغییر وضعیت بیمار نظیر سطح هوشیاری، پارامترهای پاراکلینیک و پارامترهای فیزیولوژی، بیمار ریوی به بخش مراقبت ویژه ارجاع می شود.

هر فرد بطور روزانه حدود 22000 بار نفس می کشد و برای این تنفس نیاز به حدود 15 کیلوگرم هوا دارد. انسان می تواند حدود 5 هفته بدون غذا و حدود 5 روز بدون آب زنده بماند، اما 5 دقیقه هم بدون هوا نمی تواند زنده بماند.

سیستم تنفسی اولین عضوی از بدن است که در تماس مستقیم با آلودگی هوا قرار دارد. ریه مسئول جذب اکسیژن و دفع دی اکسید کربن خون می باشد و در زمان تماس  با آلودگی هوا، ورود مواد آلاینده به جریان خون اتفاق می افتد و عوارض قلبی و تنفسی نظیر اختلال در انتقال اکسیژن به بافت های بدن، افزایش ضربان قلبی، سکته قلبی، کاهش پذیرش(کمپیلیانس) ریه ها ایجاد می گردد.

ضمن این که آلودگی هوا موجب آشکار شدن بیماری های نهفته و تشدید آن ها می شود. به این جهت نمی توانیم نقش آلودگی هوا در تشدید مراجعات به بخش های مراقبت های ویژه را در نظر نگیریم. بر اساس آمار در سال 1393 حدود 3000 شهروند در شهر تهران به علت آلودگی هوا جان باخته اند و در سال 1392 در کل کشور 4400 نفر بر اثر آلودگی هوا جان باختند. در تهران مرگ و میر روزانه 150 نفر است اما در روزهای آلوده به 180 نفر افزایش می یابد.

هرچند که باید اذعان کنیم متاسفانه در کشور ما به علت نبود سیستم ثبت اطلاعات ملی در بخش مراقبت های ویژه کشور (Registery) نمی توان آمار دقیق و آنالیز متقنی در این زمینه ارائه کرد.

حفظ لوله تراشه در راه های هوایی در بهترین شرایط، احتمال پنومونیای ناشی از ونتیلاتور را در هفته اول 3 در صد در روز افزایش می دهد و با توجه به کمبود پرستاران ویژه در سطح کشور، به طبع این آمار در ایران بیشتر خواهد بود و تقریبا تمام بیمارانی که بستری طولانی مدت دارند، دچار این نوع پنومونی می شوند.

از سوی دیگر با توجه به بالا رفتن سن جمعیت ایران، درصد بالایی از اشغال تخت در بخش های ویژه کشور را  بیماران با سن بالا تشکیل می دهند، که با توجه به وجود بیماری های زمینه ای در بیماران مسن، میزان خطر برای این افراد مضاعف است. بطور کلی مورتالیتی پنومونیا ناشی از ونتیلاتور در مطالعات مختلف از 5 تا 80 درصد است.

 آی سی یو یک فرایند زنده و مبتنی بر شواهد است که هم از بعد تشخیصی و هم از لحاظ درمانی، باید بگوییم که "زمان" مولفه بسیار تعیین کننده ای است و اولین اشتباه در icu میتواند آخرین اشتباه باشد و لذا استفاده از جدیدترین وسایل تشخیصی، درمانی به جهت کاهش دادن تاخیر تشخیصی و درمانی از اولویت های اجباری کشور است.

در حال حاضر ECMO و دستگاه های اندازه گیری برون ده قلبی غیر تهاجمی و ونتیلاتور پیشرفته و داروهای فوق تخصصی از تازه های ICU در کشور است. البته با توجه به اینکه ارتقای بخش مراقبت های ویژه جزو اولویت های پنج گانه وزارت بهداشت است، این امر رو به ارتقاء است.

همچنین در جلسات مشترک میان مدیران اداره تجهیزات پزشکی وزارت بهداشت و انجمن مراقبت ویژه و سایر دست اندر کاران ICU  های دانشگاه های علوم پزشکی کشور، اولویت های مورد نیاز به وزارت بهداشت اعلام شده که امید است با تجهیز ICU   ها همراه باشد.

ولی مهمترین راهکار تجهیز بخش های مراقبت ویژه بر مبنای استاندارد و سطح بندی، بر اساس حضور یا عدم حضور فوق تخصص مراقبت ویژه و سیستم نیمه بسته و سیستم باز است. 

در بحث دارویی نیز باید بگوییم با توجه به پیشرفت های علمی که در جهان پزشکی در حال رخ دادن است، طبیعتا نیاز به ورود داروهای متنوع به بازار دارویی کشور به طور جدی احساس می شود و نیاز به این داروها در بخش مراقبت های ویژه ، نیز موضوعی مستثنی نیست. البته در این خصوص موضوع سرمایه گذاری در بخش تولید نیز حائز اهمیت است که در جای خود باید بیش از گذشته به آن پرداخته شود و تلاش شود در موازات واردات داروهای مورد نیاز کشور، خطوط تولید، دانش فنی و تکنولوژی تولید نیز وارد کشور شود.

به طور کلی دو استاندارد مهم بخش مراقبت های ویژه در جهان، استاندارد آمریکایی و اروپایی است و باتوجه به ساختارآموزشی فوق تخصصی مراقبت ویژه در دانشگاه های کشور که به دانشگاه های ایالات متحده نزدیک تر است و با عنایت به استانداردهای جدید بخش های مراقبت ویژه که توسط وزارت بهداشت با همکاری انجمن مراقبت ویژه ارائه شده است، نیاز به اجرای بهینه این استانداردها مستلزم  تهیه وسایل و دارو های جدید است.

شورای عالی بیمه در سال های اخیر بسیار فعال تر از گذشته عمل کرده است و خوشبختانه بعضی از داروهای جدید، در حال ورود به ساختار بیمه هستند ولی تا رسیدن به نقطه مطلوب هنوز فاصله ی بسیار است. موضوع پوشش بیمه ای، مقوله بسیار مهمی است که باید بیش از این در مورد آن سرمایه گذاری شود.

همیشه این موضوع از اساتید شنیده می شود که از کیفیت داروهای غیر برند شکایت دارند. این امر بخصوص در موارد بیماران بحرانی بسیار حائز اهمیت است که امکان از بین رفتن آخرین فرصت درمان وجود دارد. اما مسئله اساسی، مقوله کیفیت است. به هر حال تعیین کننده کیفیت داروها براساس استانداردهای قابل قبول،سازمان غذا و دارو و ممیزی آن است.

کشور ما بواسطه وجود نیروی انسانی شایسته و با مهارت در بخش دارویی و پزشکی دارای قابلیت عظیمی است که می توانند کشور را از واردات بسیاری از داروها بی نیاز کنند. هرچند که در هرحال استفاده از مواد اولیه مرغوب و تولید تحت لیسانس برندهای معتبر جهان قطعا می تواند زمینه ساز ارتقاء کیفیت باشد. اساس قضیه آن است که بپذیریم نخبگان ایرانی این توانایی را دارند که دانش فنی و تکنولوژی ساخت داروها را به داخل کشور انتقال دهند.

مهمترین چالشی که در  ICUبا آن روبرو هستید در خصوص تنفس بیمار چیست؟ 

حمایت تنفسی مناسب، مستلزم تشخیص درست و مداخله به موقع است. در دسترس بودن ونتیلاتورهای پیشرفته و هوشمند(Smart) لازمه مداخله مناسب است. استفاده از دستگاه های مونیتور دقیق جهت پایش پارامترهای تنفسی از ملزومات ضروری است. وجود دستگاه های حمایتی تنفسی نظیر تقویت کننده و تشدید سرفه که برای Rehabilation ریوی به کار می رود، در بخش های مراقبت ویژه لازم است.

در مواقع اپیدمی عفونت های تنفسی ایزولاسیون تنفسی در بخش های ویژه بسیار لازم است که متاسفانه جز یک مرکز بیمارستانی در کشور، ایزولاسیون تنفسی استاندارد وجود ندارد و کمبود نیروی انسانی مجرب از چالش های بسیار مهم در بخش های ویژه می باشد. علاوه بر این، موضوع دیگری که قابل ذکر است موضوع خطر مقاومت دارویی آنتی بیوتیک ها است.

البته این معضل فقط مختص کشور ما نیست، بلکه در کل جهان در حال رخ دادن است. عدم شروع آنتی بیوتیک بر طبق پروتکل های مرسوم بخش ها یا کشور، عدم اطمینان به کشت ها، تاخیر در زمان آماده شدن کشت ها، عدم تغییر در آنتی بیوتیک ها با توجه به نتایج کشت هاDescalating) (، استفاده از خط آخر آنتی بیوتیک ها در ابتدای درمان، مداخله افراد غیر مجرب در استفاده از آنتی بیوتیک ها، گوشه ای از مشکلات درمان است. با اینکه در موارد سپسیس در یک ساعت اول باید درمان شروع شود، عمق مشکل بیشتر مشخص خواهد شد.

یک ICU استاندارد درجه یک، دارای یک فوق تخصص مراقبت ویژه، که ریاست بخش را بر عهده می گیرد و نسبت پرستار به بیمار یک به یک تا دو به یک است. یک همکارRespiratory Therapist  و یک Clinical Pharmacist، یک فیزیوتراپیست، یک متخصص تغذیه نیز همراه هستند. بدیهی است پزشک معالج و متخصصین مختلف که نقش مشاور را دارند از اجزای ضروری یک بخش ویژه استاندارد است.

نبولایزر دستگاهی است که علاوه بر مرطوب کردن هوای تنفسی بیمار، می توان دارو را به صورت استنشاقی وارد ریه نمود. این کار با دو روش انجام می شود: جت نبولایزر که از هوای فشرده(پنوماتیک) برای تشکیل ذرات معلق جهت رساندن ذرات نبولایزر شده دارو به برونش ها استفاده می کند و نوع دوم نبولایزر اولتراسونیک می باشد که از لرزش جهت ایجاد ذرات معلق استفاده می کند.

برای تحویل بسیاری از داروها نظیر آنتی بیوتیک ها، ضد التهاب ها، گشاد کننده های برونش می توان از  نبولایزر استفاده شود. نبولایزر دستگاهی است که در بیمار ریوی نظیر آسم، بیماری انسدادی مزمن ریه(COPD) و سایر بیماری های مزمن و التهابی ریه کاربرد دارد. حسن آن این است که دوز دارویی که با نبولایزر به بیمار داده می شود بسیار کمتر از میزانی است که از طریق خوراکی به بیمار داده می شود. با این حال دوز موثری که به ریه می رسد بسیار بالاتر از داروهای استنشاقی است. 

سندرم دیسترس تنفسی حاد به صورت تنگی نفس سریعا پیشرونده، تاکی پنه و هیپوکسمی ظاهر می شود. معیارهای تشخیصی عبارتند از: شروع حاد، هیپوکسمی شدید، ارتشاح ریوی دو طرفه. 

عقیده بر این است که سندرم دیسترس تنفسی حاد هنگامی رخ می دهد که یک آسیب ریوی یا خارج ریوی باعث آزاد شدن واسطه های التهابی و در نتیجه تحریک تجمع نوتروفیل در میکروسیرکولاسیون ریه شود. نوتروفیل ها به آندوتلیوم عروق و اپیتلیوم آلوئول ها آسیب می زنند و منجر به ادم ریه، تشکیل غشای هیالینی، کاهش کمپلیانس ریه و سخت شدن تبادل هوا می شود. 

اغلب موارد سندرم دیسترس تنفسی حاد با پنومونی یا سپسیس همراه است. تخمین زده میشودکه 7/1% از تمام بیماران بستری در واحد مراقبت های ویژه و 16/1% از تمام بیماران استفاده کننده از تهویه مکانیکی دچار آسیب ریوی حاد یا سندرم دیسترس تنفسی حاد میشوند. مرگ و میر بیمارستانی مربوط به این موقعیت ها، 34 - % 55 % است و بیشتر موارد مرگ  و میر به علت نارسایی چند عضوی است. اغلب باید سندرم دیسترس تنفسی حاد از نارسایی احتقانی قلب، که معمولا دارای نشانه هایی از اضافه بار مایع است و همچنین از پنومونی افتراق داده شود. 

درمان سندرم دیسترس تنفسی حاد، حمایتی است و شامل تهویه مکانیکی، پروفیلاکسی برای استرس اولسر و ترومبوآمبولی وریدی، حمایت تغذیه ای و درمان آسیب زمینه ای است. حجم جاری کم، فشار پایان بازدمی مثبت بالا، مایع درمانی محافظه کارانه ممکن است نتایج را بهبود بخشند. هنگامی که بیماردر حال بهبودی است و بیماری زمینه ای برطرف شده، یک آزمون تنفس خود به خودی باید انجام شود.

بیمارانی که به دنبال سندرم دیسترس تنفسی حاد زنده می مانند در معرض خطرکاهش ظرفیت عملکردی، بیماری ذهنی وکاهش کیفیت زندگی هستند؛ مراقبت های مداوم توسط پزشک مراقبت های اولیه برای این بیماران مفید است.

در مطالعه ای که در سال 2013 در Critical Care  چاپ شد میزان بیمارانی که تحت تهویه مکانیکی در بخش مراقبت ویژه قرار می گیرند حدود 2/15 ± 5/39 درصداعلام شد. ومجددا باید اشاره کنم که اکثر بیمارانی که به علت نیاز به حمایت تهویه مکانیکی به بخش مراقبت های ویژه منتقل می شوند، مستعد عفونت های تنفسی ناشی از ونتیلاتور می باشند و این ارتباط یک رابطه خطی است که با افزایش دوره بستری، عفونت های ریوی نیز به شدت افزایش می یابد.

کلید واژه ها: مکمل های غذایی، مولتی ویتامین، قرص آهن، قرص کلسیم، آلودگی هوا، آی سی یو، مراقبت ویژه، تهویه، تغذیه، آسم، آلرژی، دخانیات، هشدار، عوارض، بیماران تنفسی، ترک سیگار، اعتیاد، وزن، چاقی، الاینده، تنفس، بازتوانی، سوء تغذیه، تنگی نفس، سرفه، مکمل دارویی، خستگی، شربت تقویتی، مکمل تغذیه ای، نارسایی قلبی، 

*******
منبع: سامانه مکمل شناسی