ارزش اسپیرومتری و تست چالش ورزشی در تشخیص و پایش آسم در کودکان

ارزش اسپیرومتری و تست چالش ورزشی در تشخیص و پایش آسم در کودکان

Lara S van den Wijngaart, Jolt Roukema, and Peter JFM Merkus

Respirol Case Rep. 2015 Mar; 3(1): 25–28, Published online 2015 Feb 3. doi:  10.1002/rcr2.92

PMCID: PMC4364795

چکیده

آسم یک بیماری مزمن راههای هوایی با علائم راجعه خس خس ، تنگی نفس، تنگی قفسه سینه و سرفه می باشد. این بیماری ممکن است به اختلالات دستگاه تنفس منجر شود که توسط تستهای مختلف عملکرد ریوی ارزیابی می گردد. در این گزارش موردی در پسری 15 ساله مبتلا به آسم ارزش و محدودیت های اسپیرومتری و تست چالش ورزشی در فعالیتهای روزانه ارزیابی شده است.

کلمات کلیدی : آسم ، اطفال ، اسپیرومتری

مقدمه

راهنماهای بین المللی جهت بهبود امکان ارزیابی عملکرد ریه  در کودکان به منظور تشخیص و پایش آسم به چاپ رسیده است (1). اسپیرومتری رایج ترین تکنیک اندازه گیری عملکرد ریه بر اساس مانورهای اجباری بازدمی می باشد. حساسیت شدید راههای هوایی (AHR) یکی از شاخصه های آسم است اما تستهای تحریک برونش بخشی از درمان روزمره آسم برای هر بیمار نیست. در این گزارش موردی ما ارزش و محدودیتهای اسپیرومتری و تست ورزشی تحریک برونش را نشان می دهیم.

گزارش موردی

پسر مورد نظر در این مطالعه سابقه ابتلا به آسم، اگزمای شدید، رینیت آلرژیک و حساسیت به پسته، بادام زمینی و سویا دارد و یکبار شوک آنافیلاکسی مستند داشته است. آسم وی توسط یک پزشک عمومی در کلینیک تشخیص داده شده بود. روزانه بطور متناوب سرفه های خشک مقاوم، تنگی نفس و خس خس دارد که با عفونت، ورزش، دود سیگار و تغییرات آب و هوایی وخیم تر می شود. داروی تجویزی وی شامل کورتیکوستروئید استنشاقی ( فلوتیکازون 125 میکروگرم دو بار در روز) و بتا- 2 – آگونیست (سالبوتامول ، به میزان مورد نیاز) می باشد. 

در ضمن وی از یک کرم کوتیکوستروئید موضعی و آنتی هیستامین برای کنترل علائم آلرژی نیز استفاده می کند. آدرنالین آماده تزریق هم دارد تا در صورت بروز علائم آنافیلاکتیک استفاده کند.

رشد وی طبیعی است و واکسیناسیون وی نیز به روز است. سابقه فامیلی آسم و آلرژی دارد ولی سابقه قرار گرفتن در معرض دود سیگار یا حیوان خانگی نداشته است.

در سن 15 سالگی به متخصص ریه اطفال در یک کلینیک سرپایی به منظور ارزیابی و درمان سندرم آتوپیک ارجاع داده شده است. او کورتیکوستروئید و بتا-2-آگونیستش را توسط یک محفظه بدون  mouthpiece استنشاق می کرد. در چند سال گذشته هیچ حمله آسم مستندی نداشته است. طبق گزارشات در حین و بعد از ورزش دچار تنگی نفس می شود اما در حال استراحت هیچ مشکلی نداشت. داروهایش را بطور مرتب مصرف نمی کرد. در معاینه فیزیکی ، پسری با ظاهر سالم، وزن و قد طبیعی بود ( قد 171.6 سانتی متر – وزن 50 کیلوگرم). کاملا" طبیعی نفس می کشید و هیچگونه دیسترس تنفسی نداشت. انقباض و سمع قفسه سینه طبیعی بود. سایر معاینات فیزیکی مطلب قابل تاملی نداشت. اسپیرومتری پایه ظرفیت حیاتی با فشار ( FVC ) معادل 4.271 (96% مقدار پیش بینی شده) و حجم بازدمی با فشار در یک ثانیه ( FEV1 ) معادل 3.43 لیتر (92% مقدار پیش بینی شده) و نسبت FEV1/FVC معادل 80% را نشان داد. هیچگونه الگوی انسداد یا بازگشت به داروهای برونکودیلاتور دیده نشد.

بیمار و مادرش در خصوص آسم، ساختمان اینهالرها و تکنیک استفاده از آنها آموزش دیدند. برای بیمار کورتیکوستروئید استنشاقی دوبار در روز و بتا-2-آگونیست در صورت نیاز تجویز شد. تست تحریک غیر مستقیم برونشی جهت تشخیص حساسیت برونشی وابسته به فعالیت (EIB) برنامه ریزی شد. بدین منظور 8 ساعت قبل از تست مصرف برونکودیلاتور کوتاه اثر متوقف گردید.

معاینات فیزیکی در آغاز تست چالش ورزشی طبیعی بود و تنگی نفسی دیده نمی شد. بر اساس پروتوکل FEV1 قبل و بعد از فعالیت بدنی اندازه گیری شد. بیمار تست تردمیل را بدون شکایت انجام داد. اما 12 دقیقه پس از پایان تست تنگی نفس شدیدی بروز کرد و FEV1 بیش از 20% کاهش یافت. (تصویر 1). انقباض برونش به سرعت پس از استنشاق برونکودیلاتور برطرف شد. در واقع FEV1 پایه 2.37 لیتر (63% مقدار پیش بینی شده) بود و لذا تست بی نتیجه ماند.

تست چالش ورزشی

یک هفته بعد بیمار جهت معاینه معمولی مراجعه کرد و شکایتی از تنگی نفس در حال استراحت نداشت. اما سمع ریه کاهش صدای نفس با بازدم طولانی را نشان می داد. نتایج اسپیرومتری موید انسداد وخیم تر راههای هوایی بود (تصویر 2).  درمان با کورتیکوستروئید سیستمیک ( پردنیزولون  40 میلی گرم دو بار در روز به مدت 5 روز) و بتا-2-آگونیست (سالبوتامول) به طور متناوب انجام گرفت. پس از یک هفته مجددا" اسپیرومتری تکرار شد (تصویر 3) که بهبود در حجم جاری تنفسی را نشان داد.

منحنی انسداد در طی حمله آسم. منحنی آبی (قبل از مصرف برونکودیلاتور): ظرفیت حیاتی با فشار (FVC) 4.121 (95% مقدار پیش بینی شده). حجم بازدمی با فشار در یک ثانیه ( FEV1 ) 2.63 لیتر (73% مقدار پیش بینی شده)، نسبت FEV1/FVC 64%  (77% مقدار پیش بینی شده)، حداکثر جریان میان بازدمی  (FEV0.25-0.75) 1.66 لیتر  (41% مقدار پیش بینی شده).                                          منحنی قرمز (پس از مصرف برونکودیلاتور): ظرفیت حیاتی با فشار (FVC) 4.33 (100% مقدار پیش بینی شده). حجم بازدمی با فشار در یک ثانیه ( FEV1 ) 3.40 لیتر (95% مقدار پیش بینی شده)، نسبت FEV1/FVC 78%  (94% مقدار پیش بینی شده)، حداکثر جریان میان بازدمی  (FEV0.25-0.75) 2.76 لیتر  (73% مقدار پیش بینی شده).

 انسداد برگشت پذیر پس از 5 روز مصرف کورتیکوستروئید سیستمیک.منحنی آبی (قبل از مصرف برونکودیلاتور): ظرفیت حیاتی با فشار (FVC) 4.62 لیتر(97% مقدار پیش بینی شده).حجم بازدمی با فشار در یک ثانیه ( FEV1 ) 3.73 لیتر (96% مقدار پیش بینی شده)، نسبت FEV1/FVC 81%  (97% مقدار پیش بینی شده)، حداکثر جریان میان بازدمی(FEV0.25-0.75) 3.40 لیتر  (79% مقدار پیش بینی شده).                                                                              منحنی قرمز (پس از مصرف برونکودیلاتور): ظرفیت حیاتی با فشار (FVC) 4.79 (103% مقدار پیش بینی شده). حجم بازدمی با فشار در یک ثانیه ( FEV1 ) 3.95 لیتر (102% مقدار پیش بینی شده)، نسبت FEV1/FVC 83%  (99% مقدار پیش بینی شده)، حداکثر جریان میان بازدمی  (FEV0.25-0.75) 3.68 لیتر (90% مقدار پیش بینی شده).

بحث

اسپیرومتری "استاندارد طلایی" اندازه گیری ظرفیت تنفسی در اطفالی که همکاری می کنند، می باشد و می توان آن را جهت تشخیص، درمان و پایش آسم بکار برد (1).

اسپیرومتری طبیعی احتمال ابتلا به آسم را مرتفع نمی سازد. بدون شک آسم باید بصورت بالینی تشخیص داده شود (2). در این تشخیص، سابقه اسم در خانواده و سابقه بیماریهای آتوپیک خانوادگی یا خود بیمار باید مد نظر قرار گیرد. انسداد عملکرد ریوی (که با FEV1 کاهش یافته، نسبت FEV1/FVC کاهش یافته و FVC طبیعی مشخص می شود) که با مصرف برونکودیلاتور برگشت پذیر باشد نیز می تواند در این تشخیص کمک کننده باشد. اسپیرومتری در پایش آسم می تواند اطلاعاتی در خصوص شدت انسداد راههای هوایی نیز فراهم کند. همچنین می تواند در تشخیص حمله حاد آسم کمک کننده باشد و والدین و کودک را نسبت به شدت واقعی آسم که معمولا" دست کم گرفته می شود و احساس آنها از کنترل آسم که معمولا زیادتر برآورد می شود، راهنمایی کند. بدین ترتیب مواردی نظیر مورد فوق الذکر قابل تشخیص خواهند بود. با این حال حتی با تجویز مناسب داروهای ضد التهاب، ممکن است اختلالاتی در عملکرد ریوی وجود داشته باشد (3). بنابراین اسپیرومتری در مواردی که آسم به خوبی کنترل شده است نیز به جهت نیل به حداکثر برونکودیلاسیون به عنوان رفرانس می تواند کمک کننده باشد.

تنگی نفس در هنگام یا پس از فعالیت بدنی می تواند نشانه ای برای انجام تست چالش ورزشی به جهت تشخیص  EIB باشد. این موضوع بیشتر به طور مستقیم نشان دهنده التهاب راه های هوایی است و در مقایسه با تستهای تحریک مستقیم به صورت تخصصی تری آسم فعال را تشخیص می دهد (4). مزیت این تست عدم وجود نتایج مثبت کاذب است. در افراد سالم میانگین کاهش FEV1 2 تا 6 درصد است. تست ورزش نیز اثربخشی درمان آسم را ارزیابی می کند (4).

البته انجام تست چالش ورزشی در کودکانی با FEV1 کمتر از 70% نظیر مورد فوق الذکر می تواند خطرناک باشد زیرا در حین ورزش می تواند به حداکثر میزان تحریک برسد. و آز آنجا که  در حین ورزش FEV1 اندازه گیری نمی شود، ممکن است کاهش فزاینده FEV1 را در بر داشته باشد و به ویژه در کودکانی که آسم کنترل نشده دارند، پس از تست انسداد سریع و شدید ریوی ایجاد کند. در مورد ذکر شده، FEV1 قبل از تست چالش ورزشی 30% کمتر از معاینه قبلی بود که به جهت تشخیص آسم نیاز به تست چالش ورزشی را مرتفع می سازد.

به طور خلاصه، این گزارش موردی مزایا و محدودیتهای اسپیرومتری و تست چالش ورزشی را در کودکان مبتلا به آسم نشان می دهد. اسپیرومتری در بیماری آسم ممکن است در یک معاینه طبیعی باشد اما در معاینه دیگر انسداد را نشان دهد، بنابراین همیشه نمی تواند آسم را تشخیص دهد. در کودکانی که تنگی نفس کمی دارند، اسپیرومتری به هیچ وجه احساس تنگی نفس را نشان نمی دهد و اغلب نگه داشتن بهترین نتیجه اسپیرومتری بسیارسودمند است. 

تست چالش ورزشی می تواند کنترل ضعیف آسم را نشان دهد درحالیکه اسپیرومتری هنوز ممکن است نتایج طبیعی داشته باشد. ممکن است انقباض برونشی به دنبال تست چالش ورزشی شدید باشد بنابراین باید در حضور پزشک انجام شود و نبایستی در زمانی که علائم قابل ملاحظه انسداد تنفسی وجود دارد، صورت پذیرد.

شفاف سازی

هیچ تضاد منافعی اعلام نشده است.

برای انتشار این گزارش موردی و تصاویر پیوست رضایت کتبی اخذ شده است. 

منابع

1. Beydon N, Davis SD, Lombardi E. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: pulmonary function testing in preschool children. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007;175:1304–1345. [PubMed]

2. Brand PL. The clinician's guide on monitoring children with asthma. Paediatr. Respir. Rev. 2013;14:119–125. [PubMed]

3. Merkus PJ, van Pelt W, van Houwelingen JC. Inhaled corticosteroids and growth of airway function in asthmatic children. Eur. Respir. J. 2004;23:861–868. [PubMed]

4. Anderson SD. Indirect challenge tests: airway hyperresponsiveness in asthma: its measurement and clinical significance. Chest. 2010;138:25S–30S. [PubMed]