تلاش برای نجات نوزادان نارس، دکتر شاهین نریمان

تلاش برای نجات نوزادان نارس

سورفکتانت تراپی،یک انقلاب بزرگ برای زنده نگه‌داشتن نوزادان نارس است

دکتر شاهین نریمان، متخصص کودکان و فوق تخصص نوزادان از دانشگاه شهید بهشتی و عضو هیئت‌علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران، یکی از پزشکان جوان و زبده درزمینه طب اطفال است. از ویژگی‌های بارز وی می‌توان به‌سرعت در تشخیص، صبر و حوصله و روحیه پرانرژی و با طراوت اشاره کرد. وی متولد سال 1352 بوده و توانسته مدارج علمی را بدون وقفه و به شکل شایسته‌ای پشت سر بگذارد. او سورفکتانت تراپی را یک انقلاب بزرگ برای زنده نگه‌داشتن نوزادان نارس می‌داند. در مورد سندروم دیسترس تنفسی به سراغش رفتیم؛ اما موضوع گفتگو آن‌قدر گسترده شد که علاوه بر آن مجبور شدیم به چالش‌های مختلف در NICU و کمبودهای دارو و تجهیزات پزشکی در این بخش نیز ورود پیدا کنیم. در مورد خطاهای پزشکی از وی جویا شدیم و در نهایت موضوع داروهای خارجی که مشابه داخلی دارند مطرح شد.

نئوناتولوژی زیرشاخه‌ای از طب کودکان است. بعد از دوره‌های تخصصی زیرشاخه‌های متعددی وجود دارد مانند گوارش، اعصاب و ... که یکی از این زیرشاخه‌ها نوزادان است. البته از نوزادان تعاریف متعددی عنوان می‌شود. افراد عامه تصور می‌کنند که یک بچه 6 ماهه هم نوزاد است؛ اما ازلحاظ علمی، 28 روز اول زایمان از هر وزن و سن بارداری را به‌عنوان نوزاد در نظر می‌گیریم. موضوعی که ما بیشتر روی آن متمرکز می‌شویم در مورد نوزادان نارس است؛ یعنی اگر بخواهیم مراجعین و مخاطبان را در نظر بگیریم، 90 درصد نوزادان نارس هستند. دانش بشری درگذشته نمی‌توانست برای نوزادان نارس کاری انجام دهد؛ اما امروز با پیشرفت تکنولوژی، با دستگاه‌های تهویه مکانیکی و تهیه داروهای مناسب و سورفکتانتهای ایجادشده، می‌توان به باز شدن ریه این نوزادان و در نتیجه زنده ماندن آن‌ها کمک کرد.

هدف از این رشته این است که اولاً نوزادان زنده بمانند و ثانیاً سالم و سلامت بمانند. البته برخی مواقع ریه نوزادهای رسیده هم‌بسته به مشکلات ژنتیکی یا سوابق بارداری که مادر دارد، نیاز به دارو دارد و شایع‌ترین بیماری نوزادان، بیماران تنفسی هستند که در رأس آن بیماری RDS یا دقیقاً زجرتنفسی نوزادان است و بعد از آن بیماری تاکی پنی گذاری نوزادان است. همچنین ممکن است Sepsis، زردی و تشنج، بیماری‌های اعصاب و رفلکس گوارشی (برگشت محتویات معده به دهان بچه و عدم تحمل خوراکی) اتفاق بیفتد. دقیقاً اگر بخواهم گسترده صحبت کنم و رشته کودکان را یک تخصص و زیرشاخه‌های گوارش، خون و نوزادان را برای آن در نظر بگیریم، خود رشته نوزادان شامل گرایش‌های خون، گوارش، اعصاب و تنفس می‌شوند. این رشته بسیار گسترده است و یک فوق تخصص نوزاد باید به خون، گوارش و اعصاب و کلیه و حتی بیماری پوستی نوزاد آگاهی کامل داشته باشد.

اغلب نوزادان نارسی هستند که سندروم دیسترس تنفسی در آن‌ها اتفاق می‌افتد. بر اساس تعریفی که در دنیا وجود دارد، برآورد می‌شود 10 درصد زایمان‌ها دچار مشکل شوند. از این 10 درصد، ده درصدشان یعنی یک درصدکل، کار آن‌ها به مراقبت‌های ویژه نوزادان می‌انجامد. به‌طور مثال طی سال گذشته در ایران، یک‌میلیون و چهارصد و سی هزار تا زایمان صورت گرفته، اگر به‌طور حدودی یک‌میلیون و چهارصد هزار زایمان در نظر بگیریم، یک درصد آن باید بدحال باشند و کارشان به بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان کشیده شود و در طول سال اگر این تعداد را تقسیم کنیم، بیش‌تر از هزار مورد ماهیانه باید کارشان به بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان کشیده شده باشد. همین‌جا لازم است اشاره‌کنم تعداد تخت‌های NICU در سال 90-89 حدود 770 مورد بود البته در حال حاضر این تعداد بیشتر شده که بیماران RDS عمده آن را تشکیل می‌دهد.

سلول‌های ریوی که به نام نوموسیت می‌شناسیم، ماده‌ای را ترشح می‌کنند به نام سورفکتانت که باعث کاهش کشش سطحی می‌شود و باعث باز شدن ریه شده و نوزاد راحت‌تر می‌تواند تنفس کند و اکسیژن‌رسانی را به‌خوبی انجام دهد؛ اما RDS در حقیقت از نارسا بودن این سلول‌هاست که نمی‌تواند این سورفکتانت را ترشح کند و تمهیداتی که به کار گرفته می‌شود باید قبل از زایمان باشد. به‌طوری‌که به مادر، کورتیکواستروئید به‌عنوان‌مثال بتامتازون تزریق می‌شود تا این سلول‌ها را برای ساخت سورفکتانت تحریک شوند. چنانچه زایمان غیرقابل‌اجتناب و زیر 34 هفته باشد، چون ریه‌ها تا 34 هفته کامل می‌شود، می‌گویند RDS شده که با تندی تنفس، ناله نوزاد و افت اکسیژن خون نمایان می‌شود و با گرافی که گرفته می‌شود تشخیص داده‌شده و اقدامات درمانی صورت می‌گیرد.

اگر از حیطه بسته مادر و نوزاد نگاه کنیم، در نوزادان نارس، یعنی زیر 34 هفته،NRDS بیشتر دیده می‌شود؛ اما ممکن است در 38-37 هفته هم اتفاق بیفتد. ولی میزان خطر در نوزادان نارس بالاتر است. در مورد علت این‌که چرا زایمان نارس اتفاق می‌افتد باید گفت ممکن است رحم مادر توانایی نگه‌داشتن نوزاد را نداشته باشد که بچه را نگه دارد و یا نارسایی سرویکس (دهانه رحم) وجود داشته باشد، یا به خاطر بیماری قلبی یا فشارخون بالا باشد، یا سن بارداری پایین باشد.

 به همان تناسب که جمعیت بالا برود، NRDS نیز افزایش پیدا می‌کند. همان‌طور که گفته شد، 10 درصد از زایمان‌ها مشکل پیدا می‌کنند، بنابراین با افزایش جمعیت، طبیعتاً بیشتر شاهد بروز این مشکل خواهیم بود. البته امکانات هم به همان نسبت بالاتر رفته است.

گایدلاین ها و دستورالعمل‌هایی برای درمان NRDS تدوین‌شده است. البته کشورهای مختلف گایدلاین های مختلفی برای NRDS دارند. ولی در حال حاضر دستورالعملی که در کشور ما استفاده می‌شود، گایدلاین کشورهای اروپایی است که در بخش‌ها به کار می‌گیرند و اثربخشی بیشتری را همکاران ما در بخش‌های NICU با این روش دیده‌اند. استراتژی درمانی برای زایمان‌های زیر 28 هفته یا بین 34-28 یا بالاتر از 34 هفته، متفاوت خواهد بود. اگر زیر 28 هفته باشد به‌عنوان پیشگیری حتی اگر علائمی هم نداشته باشد، دارو سورفکتانت داخل ریه زده می‌شود. چون بچه ریزتر است و حجم ریه کمتر است، از دارویی استفاده می‌شود که حجم کمتری دارد و داخل ریه زده می‌شود و چون ریه نوزاد نارس حجم کمتری دارد داروی با حجم کم و ماده مؤثره بیشتر کمک می‌کند که دارو سریع‌تر و راحت‌تر جذب ریه نوزاد شود. در شرایط بالاتر، تصمیم گرفته می‌شود که آیا سورفکتانت زده شود یا نه. گاهی تهویه از راه بینی به‌طور مداوم برقرار می‌گردد و نیازی به تجویز دارو نیست. ولی نوزادان کوچک‌تر زیر 28 هفته استراتژی این است که دارو را بگیرند. طبق تجربه‌دیده‌ایم از تجویز دارو بیشتر ضرر کرده‌ایم تا از تجویز نکردن. هر دارویی ممکن است عارضه خاص خودش را داشته باشد. سورفکتانت هم ممکن است یکی از عوارضش خونریزی باشد، ولی به این قصد است که جان نوزاد را نجات دهیم، استفاده از آن ضروری است. سعی می‌کنیم، کم ضررترین، دارو استفاده شود که بیشترین منفعت را داشته باشد

کشف سورفکتانت در حقیقت، انقلاب بزرگی بوده که اتفاق افتاده است. اگر بخواهیم خیلی به عقب برگردیم، اولین بار در آمریکا، به جهت اینکه همسر رئیس‌جمهور آمریکا زایمان نارس کرده و فرزندش فوت می‌کند، پزشکان تصمیم می‌گیرند این اتفاق برای نوزادان دیگر نیفتند و به‌عنوان یک ایده، تولید مصنوعی سورفکتانت مطرح می‌شود. البته انتخاب از منابع حیوانی هم مطرح شد و امروزه از منابع حیوانی استفاده می‌شود. درمجموع باید بگوییم که این کار انقلاب بزرگی بوده و جان خیلی از نوزادان را نجات داده است. خیلی از افراد ناامیدی که نگران بودند، توانستند امیدوار باشند که می‌توانند نوزاد سالمی را به دنیا بیاورند. مثلاً خانمی که سه بار فرزندش را به دلیل نارس بودن ازدست‌داده، امروز دیگر ترس و استرس برای این فرد وجود ندارد و با تزریق داخل نای این دارو امکان زنده ماندن نوزاد فراهم شود. گاهی اوقات شاهد آن هستید که خیلی از بچه‌ها روی ویلچر به زندگی ادامه می‌دهند. از جهت اینکه اکسیژن به مغزشان نرسیده، دچار فلج مغزی شده‌اند؛ اما امروز سورفکتانت ها جان بسیاری از نوزادان را حفظ کرده است و با ایجاد اکسیژن‌رسانی مناسب بافتی، امکان حیات باکیفیت نوزاد را فراهم آورده‌اند.

این سؤال مهمی است. خصوصاً برای خانواده‌ها به‌صورت خیلی جدی مطرح است. وقتی می‌خواهیم رضایت از والدین بگیریم که دارو را داخل ریه بریزیم، می‌پرسند عارضه دارو در آینده چه خواهد بود؟ در پاسخ باید بگوییم که هیچ عارضه مهمی که بخواهد به‌عنوان قطعی به بچه آسیبی بزند دیده نشده ولی تخمین زده می‌شود که این کودکان - نه به‌واسطه دارو، بلکه به‌واسطه بیماری‌شان، شانس بیشتری برای ابتلا به آلرژی خواهند داشت. ازلحاظ آسیب‌های عصبی، عارضه و تأخیر در تکامل یا تأخیر در یادگیری و رشد هیچ عارضه‌ای دیده نشده، فقط همان‌طور که اشاره کردم شانس آلرژی در آینده این افراد بیشتر است.

نکته دیگر اینکه در همان لحظه‌ای که دارو زده می‌شود چون ریه باز می‌شود و فشار از شریان ریه برداشته‌شده و فشار شریان ریه افت می‌کند، شانت قلبی به سمت ریه می‌شود، خون با فشار وارد ریه می‌شود و خطر خونریزی ریه بیشتر می‌شود. این مورد در رابطه با همه سورفکتانت ها وجود دارد و نمی‌توان گفت که برای یک نوع سورفکتانت ممکن است وجود داشته باشد. واقعیت این است که این موضوع بیشتر به شاخص‌های انسانی باز می‌گردد. اگر نوزاد در حین درمان رها نشود و پزشک متخصص، بالین بچه را رها نکرده باشد و شاخص‌های دستگاه را خیلی سریع پایین بیاورد این‌گونه عارضه‌ها کمتر رخ می‌دهد. درگذشته والدین می‌گفتند با تزریق این دارو، بچه ما مرد یا خونریزی کرد و اگر از داروی دیگری استفاده می‌کردند، بهتر بود؛ اما این حرف‌ها پایه و اساس ندارد. مهم‌ترین نکته شاخص‌های انسانی است که شاخص‌های دستگاه را دیر پایین آورده‌اند. امروز با آموزش‌هایی که ارائه می‌شود، به‌صورت محسوس این اتفاقات کاهش پیداکرده است و کمتر این عوارض را می‌بینیم.

به‌طورکلی پیشرفت علم، پیشرفت و تکامل بارداری را به همراه داشته است. درواقع با پیشرفت علم و تکنولوژی، توانسته‌ایم مدت‌زمانی که جنین داخل رحم است را به حد استاندارد نزدیک کنیم. قبلاً مادر با فشارخونی بالا در 25-24 هفته مجبور می‌شدند، زایمان کنند یا مادری که نارسایی دهانه رحم داشت، مجبور به زایمان می‌شد اما اکنون با روش‌هایی همچون سرکلاژ و. امکان ادامه بارداری فراهم شده است. اگر بخواهیم عدد مشخصی بگوییم سخت است و باید گروه‌های سنی را جدا بگوییم. شاید اگر به نوزادی سورفکتانت بزنیم و از بین برود، شاید به دلیل تجویز دارو نباشد بلکه به خاطر ذات بیماری نارسایی ریه باشد. کما اینکه در پرونده‌های مراکز قانونی بررسی می‌شود و به‌عنوان شکایت به پزشکی قانونی می‌رود می‌گویند، بچه زیر 7-26 هفته را صحبتش را نکنید.

به‌طورکلی باید بگویم که ما امکانی را فراهم کردیم که اگر قبلاً 9/99 درصد بچه‌ها می‌مردند، اکنون می‌گوییم 50 درصد می‌میرند. حالا اگر از بین آن 50 درصد سالم، مثلاً 70 درصد روی ویلچر بودند اکنون 30-20 درصد است. به‌هرحال نمی‌توانیم این موضوع را انکار کنیم که ما جهان سوم هستیم و تکنولوژی دیرتر به مراکز ما می‌رسد؛ اما به نسبت آمار دنیا اگر کسی تحقیق کند، می‌بیند، در ایران پیشرفت‌های خیلی زیادی شده است. بچه‌ها را خوب نگه داشتیم شاید عدد و رقم دقیق نباشد ولی در بحث کلان خیلی وضعیت بهتر شده حتی زیر 28 هفته. نزدیک آمار دنیا هستیم اگر 10 درصد بگوییم موفقیت داشته‌ایم علیرغم نیروی انسانی و تجهیزات به شاخص‌های آن‌ها خودمان را نزدیک کرده‌ایم. چراکه همواره به‌ویژه در مراکز دولتی کمبود نیروی انسانی و کمبود تجهیزات به‌طور محسوس دیده می‌شده و می‌شود.

احتمال ضریب خطا وجود دارد. این بیماری با بیماری‌های مشابه نظیر ذات‌الریه نوزادی، کیست‌های ریه و...تشخیص افتراقی دارد. برای جنین بالای 20 هفته گفته می‌شود نوزاد را به هر نحوی که هست باید نگه داشت. در کتاب احیای نوزادان که دستورالعمل‌های جهانی است زیر 24 هفته را قابل نده نگه‌داشتن نمی‌دانند. 23 هفته و 6 روز برای ما viable نیست، سه هفته فاصله‌داریم که برای ما زیاد است؛ اما قانون شرع ما می‌گوید در بچه بالای 20 هفته روح دمیده شده است. حتی اگر ناهنجاری مادرزادی هم داشته باشد باید نوزاد حفظ شود. ما طبق قانون، برای نوزادان بالای 20 هفته کارهای لازم را انجام می‌دهیم و تصور می‌شود که شاید در آینده بتوان امور درمانی دیگری را برای این نوزادان نارس به کار گرفت، هرچند که موفقیت ناچیز است.

همان‌طور که عرض شد طبق قانون شرع، در کشور ما بالای 20 هفته بارداری حتی اگر مشکل‌دار باشد، اجازه سقط نداریم. حتی اگر سندروم داون و تنگی حالب، فتق دیافراگماتیک ... این‌ها بیماری‌هایی هستند که طبق مصوبه پزشکی قانونی اگر زیر 20 هفته تشخیص داده شود، دو نفر از همکاران متخصص زنان و زایمان و دو نفر همکار فوق تخصص نوزادان و... امضا می‌کنند به مرکز معتمد پزشکی قانونی ارجاع و پس از کسب جواز سقط را انجام می‌دهند.

بنابراین از صحبت‌ها می‌توان این‌گونه نتیجه‌گیری کرد که برخی کشورها نگهداری کودکان نارس را چندان به‌صرفه نمی‌دانند

در حقیقت نسبت به شاخص‌های دیگر بسته به سرمایه‌گذاری و دیدگاه نظام سلامت و بهداشت و درمان آن کشور عمل می‌شود. مثلاً در کشور هلند به‌جای اینکه در زمینه نگهداری نوزاد نارس هزینه کنند، سرمایه‌گذاری خود را صرف افراد بی‌خانمان‌ها می‌کنند. در دانشگاه انگلیس برای نجات جان این نوزادان تلاش می‌کنند و بسیاری از مددکاران اجتماعی، بر این عقیده‌اند که هزینه‌ای که برای یک بچه با این شرایط می‌شود (به‌طور مثال 100 هزار پوند)، می‌تواند در جای دیگر خرج شود چراکه مطمئن نیستیم که این بچه‌ها، زنده می‌مانند یا نه. البته شاید کسی که این حرف را می‌زند، خودش فرزندش نارسایی نداشته باشد. اگر خودش درگیر این قضیه شود، ممکن است این نظر را نداشته باشد. بحث عاطفی است؛ اما به حال ما نمی‌توانیم کشورمان را مثل آن‌ها ببینیم. شاید آنجا یک حیوان خانگی را بیشتر از فرزند خودشان دوست داشته باشند و رسیدگی کنند؛ اما در کشور ما اگر والدین هم نتوانند از نوزاد نگهداری کنند، به خاطر جو عاطفی که وجود دارد، همه آن‌ها را حمایت می‌کنند. بیمارستان، کادر درمانی و شرکت‌ها و ... خدماتی را در اختیارشان قرار می‌دهند. البته در کنار حمایت عاطفی بهتر است، سایر امکانات درمانی مناسب‌تر و با پوشش گسترده‌تر بیمه در اختیار بیمار قرار دهند. این سیستم حمایتی و انسان‌دوستی در کشور ما نه‌تنها در مورد دارو بلکه در مورد سایر موارد مثل سیل و زلزله هم وجود دارد. دیدگاه‌ها نسبت به این بچه‌ها متفاوت است. ما فکر می‌کنیم که باید این کار را انجام دهیم و خوشبختانه با تلاشی که شده، موفقیت‌هایی هم به‌دست‌آمده است؛ اما کشورهای دیگر دیدگاهشان بیشتر مبتنی بر تحلیل‌های اقتصادی است.

در دنیا هدف سیستم درمانی این است که دوره بستری شدن بیمار کوتاه شود. این هم برای خانواده و هم برای بیمار بهتر است. تلاش‌ها بر این محور استوار است که درمان‌ها برای مدت‌زمان بستری در بیمارستان با حداقل عارضه باشد. هدف ما کیفیت مرغوب در کوتاه‌ترین زمان ممکن است؛ اما روش‌ها متناسب با پیشرفت دانش تغییر کرده است. ابتدا لوله را دردهان می‌گذاشتند، دارو را داخل ریه نوزاد تجویز کردند، دارو در لوله تراشه حالت انسدادی ایجاد می‌کرد، نوزاد اذیت می‌شد و درد بیشتری می‌کشید. بعد از تجویز دارو، نوزاد به مدت طولانی زیر دستگاه می‌ماند و این زیر دستگاه ماندن، وابستگی به اکسیژن را پیش می‌آورد و عوارض بیشتر می‌شد. بررسی‌های گروه نوزادان نشان داد یکی از روش‌هایی که می‌تواند عوارض را کمتر کند، این است که دارو بدون لوله‌گذاری داخل ریه شود. در این حالت عوارض دستگاه حذف می‌شود و فقط عوارض داروست که متحمل می‌شود. امروزه روش‌های مختلفی انجام می‌شود. به‌طور مثال روش MIST که به‌صورت آهسته از داخل تراشه سورفکتانت را تزریق می‌کنند و دیگر لوله‌گذاری لازم نیست. دوم همان لوله‌گذاری، لوله را دردهان نوزاد می‌گذاریم که در این لوله‌گذاری تارهای صوتی بچه آسیب‌های زیادی می‌بیند. یا روش دیگر این است که دارو را زودتر می‌زنند و لوله گذاشته‌شده و از داخل لوله تراشه دارو را تزریق کرده و بعد لوله را خارج می‌کنیم. این روش کمک می‌کند نوزاد مدت کمتری بستری شود و زودتر وضعیت بهبود پیدا کند.

در 5 شهر بزرگ مثل تهران، تبریز، مشهد، شیراز و اصفهان امکانات کامل است و چیزی کم نداریم. همکاران مقاله می‌دهند و در سمینارهای کشورهای مختلف شرکت می‌کنند، دانش روز را فرا می‌گیرند. گاهی پزشکان و همکاران از کشورهای دیگر به ایران می‌آیند و وضعیت را می‌بینند و به دنبال آن تبادلات علمی انجام می‌شود که همه این‌ها در پیشبرد تجارب حائز اهمیت است. از طرف دیگر انجمن فوق تخصصی نوزادان سال‌ها مشغول به ارتقا این رشته بوده و حمایت‌های کاملی در این زمینه انجام داده‌اند. مثلاً هر از چند وقت یک‌بار، دوستان مختلف را از سراسر کشور جمع می‌کنند و آن‌ها را با تکنولوژی‌های روز دنیا آشنا می‌کند، تجربیات و موفقیت‌های خود را در اختیار هم قرار می‌دهند، این تبادل نظرات به‌منظور افزایش آگاهی زیر نظر انجمن فوق تخصصی نوزادان به ریاست دکتر مرندی و حمایت‌های دکتر افجه ای و دکتر فخرایی صورت می‌گیرد که کمک بسزایی جهت افزایش آگاهی و اطلاعات فوق تخصصان شده است و در نتیجه این امر در شهرهای دیگر هم مثل زاهدان و خرم آباد و ... پیشرفت‌های چشم‌گیری به وجود آمده است، چه از لحاظ علم روز و چه از لحاظ تجهیزات پزشکی. باید سرمایه‌گذاری بیشتر در شهرستان‌ها صورت گیرد تا گستردگی لازم پیدا شود.

شاید تعداد پزشکان فوق تخصص کم باشد اما همین پزشکان که دوره نوزادان را دیده‌اند، اطلاعات خود را به پزشکان شهرستان‌ها ارائه می‌دهند و این همین امر سبب به‌روز شدن اطلاعات آن‌ها شده و از جابجایی نوزادان جلوگیری می‌شود و این بزرگ‌ترین عامل کمک‌کننده است که نوزاد نارس یا نوزاد دچار مشکل زودتر خوب شود. گفته می‌شود، بهترین انکوباتور یا حمل نوزاد در رحم است، چون جابجا کردن مادر هم سخت است و هم پرخطر، برای رفع مشکل جا به جایی در شهرستان‌ها بخش‌های NICU مجهز در حال راه اندازی است. طی سه سال اخیر شهرستان‌هایی را دیده‌ام و شنیده‌ام که کیفیت خدمات نوزادان نارس در مراکزشان بهتر شده است و افزایش ارتقای کیفیت نیازمند به گذراندن دوره‌های آموزشی و عدم ترس از تجویز دارو توسط پزشکان است.

مسئله اول موضوع نیروی انسانی است که در دوشاخه پرستاری و پزشکی قرار می‌گیرد. در بحث پرستاری موضوعی که همواره مطرح بوده است، کمبود نیرو است. علاوه بر آن کیفیت ارائه خدمات است. همه می‌دانیم عاملی که جان بیمار را نجات می‌دهد، در کنار دارو و تجهیزات نیروی پرستاری کار آزموده و پزشک باتجربه است. پزشک، دستورات لازم را می‌دهد اما این ORDER به‌موقع و درست اجرا می‌شود؟ باید هر پرستار مسئولیت 3-2 بیمار را به عهده داشته باشد؛ اما در برخی از NICU ها شاهد آن هستیم که هر پرستار تا 7 بیمار را تحت پوشش دارد. بعضی وقت‌ها هم در بخش جا نبوده و تخت اضافی زده‌اند و پرستار تحت‌فشار بیشتری قرار می‌گیرد و ناخودآگاه وقتی بیماری داشته باشید که باید در طول روز، هر دو ساعت یک‌بار نیاز به رسیدگی دارویی داشته باشد، ممکن است به دو ساعت و چهل‌وپنج دقیقه هم برسد و این مسئله باعث کاهش کیفیت کار می‌شود. نیروی پزشکی به‌طور کاملاً یکسان عمل نمی‌کنند. تصمیم‌گیری‌ها، گاید لاین ها مختلف است که ترجیح می‌دهیم منسجم‌تر شود. اگر من در تهران کار می‌کنم و بعد به اهواز بروم، ببینم عملکرد متفاوت است این در نتیجه کار مؤثر است. بهتر است همه از یک متدولوژی کلی پیروی کنند نه اینکه از هم دور باشند. ممکن است تفاوت‌های درمانی در همه رشته‌ها وجود داشته باشد ولی نباید تفاوت هاخیلی فاحش باشد.

یکی دیگر از دردسرهایی که نیروی پزشکی با آن روبرو است نوع بیمارستان است. اینکه من در بیمارستان دولتی مشغول و مجبور باشم آکادمیک تر عمل کنم ولی در بیمارستان خصوصی چون هزینه‌های سنگین‌تری وجود دارد و باید سرویس‌دهی سریع‌تر اعمال شود. باید شاخص‌ها و دستورالعمل‌هایی تدوین شود که پزشکان نزدیک هم عمل کنند. این به نفع کادر پرستاری هم هست. پرستار نمی‌گوید که پزشک روز شنبه با پزشکی که روز یکشنبه ویزیت می‌کند دستورالعملش متفاوت است. هم بیمار و هم پزشک و هم پرستار سردرگم نخواهد شد.

واقعیت این است که بسیاری از تجهیزات و داروهای موردنیاز از خارج کشور تهیه می‌شوند. حمایت‌های بیمه‌ای در مورد داروهای اصلی مثل سورفکتانت ها خیلی بهتر شده است، با طرح تحول نظام سلامت بیمار، 90 درصد هزینه‌ها به عهده بیمه‌گذار است و 10 درصد توسط بیمار پرداخت می‌شود. اگر مردم علاوه بر درد بیماری، دل‌نگران هزینه هم باشند واقعاً مشکل برانگیز است. کادر بهداشتی و بیمارستان‌ها سعی می‌کنند حمایتی برخورد کنند و طوری هزینه را ساماندهی کنند که تا جایی که امکان دارد بیمار کمترین هزینه را پرداخت کند. دریکی دو سال اخیر این اقدامات خیلی محسوس شده و سعی بر این است که بیمار علاوه بر درد بیماری درد هزینه را متقبل نشود. اینکه داروهای موردنیاز هم موجود باشد، یک بعد قضیه و بعد دیگر هزینه داروهاست. شرکت‌های بیمه‌گذار یا وزارت بهداشت باید ترتیبی اتخاذ کنند که این داروها در بازار وجود داشته باشد.

البته بیمه‌ها در برخی موارد متأسفانه خصوصاً در اعداد و ارقام بالا به هزینه‌ها بیشتر توجه می‌کنند تا کیفیت. به‌طور مثال در سیر این درمان چسبی که لوله تراشه را به لوله‌ها می‌زنیم در بحث سورفکتانت، جنس خارجی گران‌تر از جنس داخلی است. در هنگام استفاده از جنس خارجی عوارض زخم صورت نوزاد کمتر است. باید یا تکنولوژی تولید آن را به کشور بیاوریم و آموزش دهیم یا اگر می‌خواهیم از کالا ایرانی استفاده کنیم، چند برابر برای رفع عارضه باید هزینه کنیم. با این شرایط وقتی مادر برای شیردهی می‌آید و بچه را زخمی می‌بیند ناخودآگاه درگیری ذهنی مادر در تغذیه نوزاد تأثیر می‌گذارد. شیر مادر تفاوتی که با شیر خشک دارد در احساس و عاطفه مادری است. وقتی عاطفه مادری به‌طور نامناسب به نوزاد القا شود درمان نوزاد هم کندتر پیش می‌رود. به خاطر اندکی هزینه بیشتر ذهن مادر آشفته و برای جبران عوارض آن باید چند برابر هزینه کرد.

وضع داروها خیلی بهتر شده ما هم انتظار تحول سریع نداریم. هرسال فید بک‌ها را می‌گیریم. نقص‌هایی وجود دارد. سازمان غذا و داروی وزارت بهداشت با معاونت‌ها و سازمان‌های دیگر و دانشگاه‌ها در ارتباط هستند. فیدبک ها را می‌گیرند که نظرتان در مورد این دارو چیست؟ آیا با این دارو موافق هستید؟ هدف این است که بی‌مورد تجویز نشود و هزینه‌بر هم نباشد. دولت هزینه می‌کند و ما با این موافقیم. البته نیاز به آگاهی دارد. در استفاده از این داروها باید کیفیت را بالا ببریم و سیاست‌گذاری درستی لحاظ کنیم. ولی ممکن است دارو خارجی باشد، استفاده شود و باوجود همه تلاش‌ها نوزاد را از دست بدهیم. ازآنجاکه اغلب داروهای این گروه سنی وارداتی است و در شرایط تحریم‌ها و مشکلات آن گاهی دارو در داخل موجود نیست که در طی دو سال گذشته با تمهیدات لازم و ذخیره‌سازی متناسب این مشکل تا حد زیادی برطرف شده است.

گاهی اوقات مشکل این است که می‌گویند تا جنس مشابه ایرانی وجود دارد، کالای خارجی استفاده نشود. من همین‌جا به جرات می‌گویم، اگر شما از متخصصان نوزادان بپرسید بیماری که برای خس‌خس سینه می‌آید و برایش آنتی‌بیوتیک تجویز می‌شود، چرا داروی ضد اسهال هم برایش نسخه می‌کنید؟ بچه که اسهال نیست. می‌گوییم اگر این دارو را بخورد، اسهال هم می‌شود. این‌گونه مشکلات را هم داریم. شرکتی دارویی را تولید می‌کند که سینوزیت را پوشش می‌دهد، درد گلو و تب بچه قطع می‌شود ولی از آن‌طرف اسهال می‌گیرد. طوری که باید بستری شود یا باید برود دارو و پمادی تهیه کند و مشکلات پوستی و سوزش آن را برطرف کند.

 به خدمات درمانی که ارائه می‌دهیم نباید تعصبی نگاه کنیم. یک نمونه دیگر مثلاً در بحث شیر خشک یا شیر مصنوعی، می‌گویند که فقط شیر مادر! قبول... اما مادری که در ICU است یا مادری که شیمی‌درمانی می‌شود یا داروی قلبی مصرف می‌کند، شما بگویید برای تغذیه بچه چه بدهند؟ باید آگاهی این را بدهیم که چه شیری بدهیم. ما همیشه می‌گوییم شیر مادر ولی نمی‌دانیم که در قدم آخر که می‌خواهیم شیر خشک تجویز کنیم چه آگاهی بدهیم. تعصب در پزشکی کم‌لطفی است و باید انعطاف‌پذیرتر بود.

در کنار مشکل نیروی انسانی و بیمه‌ها و دارو، مسئله تجهیزات پزشکی و هم فضاهای فیزیکی بخش NICU است. نیاز به این بخش در همه زایشگاه‌ها و بیمارستان‌ها درک شده است. باید به داد کشور و افراد جامعه رسید. خصوصاً کودکان، چون این بچه‌ها عضوی از جامعه و آینده هستند و اگر در تأمین سلامت و رفاه و آموزش کودکان کوشا نباشیم عوارض بعدی در انتظار جامعه خواهد بود. خلاصه کلام برای مجهز کردن بخش‌های بیمارستان نباید صرفاً به بخش‌های جراحی و درآمدزای بیمارستان نگاه کنیم و فقط بخش‌های جراحی را مجهزتر کنیم. همه این بعد قضیه را نگاه کنند که باید به مردم خدمت کنیم. استفاده از تجهیزات مؤثر و به‌روز دنیا در سرعت بهبود بیماری کمک زیادی می‌کند و رضایتمندی گروه درمان و بیمار را به همراه خواهد داشت.

بحث عاطفی بیماری اطفال بسیار بالا است و همه اقشار با آن احساس هم دردی می‌کنند. 99 درصد پزشکان اطفال الگوی رفتاری‌شان دکتر قریب و دکتر سیادتی بوده‌اند. بزرگانی که به حسن اخلاق و مهربانی معروف بودند. این پزشکان بزرگوار همیشه به‌عنوان بهترین و مهربان‌ترین‌ها مطرح بوده‌اند و درعین‌حال با حداقل درآمد زمانه را سر می‌کرده‌اند. همکاران ما هم این رویه را سرمشق خود قرار داده‌اند چراکه این کودکان آینده فردای جامعه ما هستند.