بر اساس دستورالعمل سازمان غذا و دارو، سایت هیچگونه فعالیتی در راستای فروش مکمل های غذایی ندارد.

قبل و بعد از تولد نارس ها، دکتر پریسا محققی

قبل و بعد از تولد نارس ها
اکسیژن مثل یک شمشیر دو لبه عمل می¬کند

دکتر پریسا محققی، تخصص خود را در حوزه کودکان و فوق تخصص را در نوزادان در دانشگاه علوم پزشکی تهران دریافت کرده و آن را به عنوان رشته اصلی خود برگزیده است. رشته ای که به گفته خودش، حوزه وسیعی را شامل شده و تفکیک کردن آن درست نیست. او معتقد است بیماری های نوزادان یک حوزه فوق تخصصی است. به کارش عشق می ورزد و با حضور در بیمارستان حضرت رسول اکرم(ص) به مداوای آنها می پردازد. با وی در خصوص نوزادان نارس به گفتگو نشسته ایم.


در خصوص پیشینه Neonatology در ایران توضیح دهید  
رشته های فوق تخصصی در زمینه کودکان عمر خیلی طولانی در کشور ما ندارند. از حدود سال1370 مرحوم دکتر سیادتی پیشنهاد دادند برای رشته کودکان، رشته¬های فوق تخصصی ایجاد شود که یکی از این رشته¬ها بیماری نوزادان می¬باشد و دردنیا نیز شناخته شده است. از همان سال با کمک آقای دکتر مرندی ، دکتر سماعی و دکتر فخرایی رشته نوزادان شروع به فعالیت کردند. بیماری¬های نوزادان مربوط به کل مشکلاتی است که نوزاد در یک ماه اول تولد به آن دچار می¬شود که شایع¬ترین آن، مشکلات ناشی از نارس بودن است که عواقب و تبعات آن باعث می¬شود که نوزاد مدت طولانی بعد از تولد در بیمارستان بستری شود. البته نوزاد هم مثل هر شخص دیگر می¬تواند بیماری¬های مختلفی مثل بیماری قلبی-عروقی ، ریوی، گوارشی داشته باشد ولی بیماری که به دوره نوزادی اختصاص داده می¬شود مشکلات ناشی از نارس بودن و تولد در سن کم است.

علت اصلی Newborn Respiratory Distress Syndrome چیست؟ آیا آزمایشی جهت تشخیص آن  پیش از تولد انجام می شود؟ 
کمبود سورفاکتانت و افزایش کشش سطحی آلوئولهای ریه نوزادان نارس، علت اصلی سندرم زجر تنفسی نوزادان است که موجب اختلال در ظرفیتهای عملی باقی مانده و افزایش تمایل ریه¬ها به آتلکتازی و کلاپس می¬گردد و با وجود خونرسانی به آلوئولها هیپوکسی ایجاد میشود.علائم بالینی بلافاصله یا چند ساعت پس از تولد شروع شده و شامل دیسترس تنفسی، ناله کردن، سیانوز پیشرونده و اسیدوز است. در بعضی موارد علاوه بر کمبود سورفکتانت ، ریه ¬ها رشد کمتری داشته  و عضلات جداره قفسه سینه تکامل پیدا نکرده و همین امر سبب اختلالاتی در تنفس می¬شود. هر چه سن نوزاد در بدو تولد کمتر باشد شانس ابتلا به RDS بیشتر است . آزمایشی جهت تشخیص این بیماری قبل از تولد انجام می گیرد که متاسفانه در ایران انجام نمی¬شود . در این آزمایش میزان سورفکتانت در مایع آمنیوتیک اندازه گیری می¬شود که در واقع نسبت لسیتین به اسفنگومیلین است. اگر این مقدار بالای 2 به 1 باشد نشانه ترشح کافی سورفکتانت است به طوریکه می توان امیدوار بود بعد از تولد مشکلی برای نوزاد رخ نخواهد داد. 

میزان شیوع این بیماری در ایران وجهان به چه صورت است ؟
میزان شیوع آن در ایران تفاوتی با شیوع آن در دنیا ندارد، چرا که این بیماری با سن تولد رابطه مستقیم دارد. هر چه سن بیماری کمتر میزان شیوع آن بیشتر است. 

 چه تناسبی می تواند بیانگر رابطه میان سن تولد و احتمال RDS باشد؟
نوزادان نارسی که زیر 26 هفته به دنیا می ایند 80% ، 30 هفته حدود 50% و 34 هفته حدود 10%. شانس ابتلا به بیماری را دارند.  در نوزادانی که  بعد از 34 هفته به دنیا می¬ایند و دچار مشکلات تنفسی هستند ابتدا در خصوص سایر بیماری ها نظیر پنومونی ، مشکلات خارج ریوی، آنومالی مادرزادی ریه،  بررسی های لازم انجام می¬شود ،در صورت  رد شدن هر یک از این موارد RDS مورد بررسی قرار میگیرد. 

به طور کلی روند این بیماری در جهان را چگونه ارزیابی می کنید؟  افزایشی است یاکاهشی؟
در این خصوص دو مسئله در موازات یکدیگر قرار دارند. اول اینکه به محض اینکه محرز شود مادری زایمان زودرس ( کمتر از 34 هفته ) خواهد داشت، مطابق دستورالعملهای جهانی باید داروی کورتیکواستروئید دریافت کند. استفاده از این دارو احتمال بروز RDSرا در نوزاد تازه متولد شده کاهش می¬دهد. از طرف دیگر هر چه میزان نازایی ها و متقابلاً درمان ¬های آن نیز بیشتر شده، به تبع آن تولد نوزادان چند قلو یا نوزادانی با وزن کم هم بیشتر شده که این خود شانس ابتلا نوزادان را به NRDS افزایش می¬دهد. با این وجود اگر این دو مسئله را به موازات هم بررسی کنیم و با توجه به پیشرفت علم و تکنولوژی های نوین در این زمینه و زنده مانی بیشتر نوزادان باید بگوییم روند بیماری در مجموع رو به کاهش است .

چه ملاحظاتی برای زایمان مادرانی که احتمال دارد نوزاد نارس به دنیا بیاورند باید رعایت شود؟ 
به طور کلی نوزادی که قرار است برحسب شرایط زودتر از موعد به دنیا بیاید، از آنجا که خطر انتقال داخل رحمی نوزاد بسیار کمتر است، در مرحله نخست درمان این موضوع اهمیت پیدا می کند که یک برنامه ریزی دقیق جهت انتقال مادر به یک مرکز بیمارستانی مجهز سطح 3 و دارای NICU صورت پذیرد، به خصوص برای نوزادانی که سن کمتر از 32 تا 34 هفته و وزنی کمتر از 1800 تا 2000گرم دارند. در مرحله بعد حضور تیم متخصص حین زایمان است که باید یک پزشک فوق تخصص نوزادان یا یک پزشک متخصص دوره دیده در اتاق عمل حضور داشته باشد تا اقدامات اولیه جهت انتقال سریعا انجام شود. 

بعد از تولد نوزاد نارس چه مولفه هایی مد نظر کادر درمانی قرار می گیرد؟
از دقایق ابتدایی تولد نوزادان نارس نکاتی حائز اهمیت است که سریعا باید کنترل شود. اولین نکته درجه حرارت بدن نوزاد است. دیده شده که هایپوترمی و کاهش درجه حرارت باعث مصرف بیشتر اکسیژن و به تبع آن ایجاد یک اسیدوز متابولیکی پیش رونده می شود که این دو سبب تخریب بیشتر سورفکتانت ترشح شده می شوند. بنابراین با جلوگیری از هایپوترمی می توان روند بهبودی را تسریع کرد . دومین نکته رسیدگی سریع به وضعیت تنفس وضربان قلب و رنگ نوزاد و نیاز به اکسیژن است. در مرحله بعد استفاده به موقع از  فشار مثبت مداوم راه هوایی از طریق بینی (NCPAP) می تواند از آتلکتازی پیشرونده ریه جلوگیری کند. در نتیجه وقتی ریه ¬ها روی هم کلاپس نکنند تهویه یکنواخت تر صورت می¬گیرد. پس از تجویز به موقع تهویه با فشار مثبت و انتقال نوزاد با دستگاه ¬هایی مثل پاف و....... نوزاد به بخش می شود و ، درآنجا اولین کاری که صورت می¬گیرد اندازه¬گیری سطح زجر تنفسی یاRDS SCORE  است.که هرچه پایین تر باشد نشان دهنده این است که  شرایط نوزاد در سطح خفیف است که در این حالت با مراقبتهای 4 ساعته می توان بیماری را کنترل کرد و نوزاد پس از بهبودی مرخص می شود چنانچه RDS SCORE  بالا باشد مثلا 8 که در این حالت نوزاد به یک سطح مراقبتی بالاتر(سطح 2 ) انتقال داده می¬شود .

نقش سورفکتانت در این بیماری تا چه میزان حائز اهمیت است؟
همانطور که اشاره شد از نظر پاتوفیزیولوژی این علت اصلی بروز این بیماری  کمبود ترشح سورفکتانت در ریه ها است که با تزریق سورفکتانت این کمبود برطرف شده، در نتیجه تهویه بهتر، کاهش آتلکتازی ، کاهش حمایتهای تنفسی خارجی را به دنبال خواهد داشت . با استفاده از سورفکتانت سیر بیماری کاهش یافته، ریه ها سریع¬تر باز می شوند و تنفس راحت صورت می پذیرد و می¬توان قبل از 48 ساغت نوزاد را از ونتیلاتور جدا کرد که به دنبال آن عوارض ناشی از تهویه مکانیکی نیز کمتر خواهد شد. به یقین می توان گفت استفاده از سورفکتانت انقلابی در درمان  بیماری NRDS ایجاد کرده است. 

NRDS  چه عوارضی ممکن است به دنبال داشته باشد ؟ 
اگر RDS  سیر خوبی را طی کند و درمان با سورفکتانت سریع انجام شود، بیماری خود به خود بهبود پیدا می کند و عارضه ای به دنبال نخواهد داشت. اما در این حین مسائل جانبی وجود دارد که بسیار حائز اهمیت است . اول اینکه اگر در طی RDS ، مغز دچار هایپوکسی شود امکان ایجاد اختلالات حرکتی ، اختلال در یادگیری و  شنوایی در آینده نوزاد پیش خواهد آمد. دوم اینکه در روند بیماری RDS به علت اختلالات فشارخون امکان بروز خونریزی داخل مغزی بالا می رود که به دنبال ان هیدروسفالی و ...... وجود خواهد آمد. مسئله دیگر این است که نوزاد در حین ونتیلاسیون دچار گرفتگی لوله تراشه شود به خصوص هنگامی که به صورت تهاجمی تهویه انجام میگیرد. دیگر عارضه مهم تهویه مکانیکی که در اثر تعویض ¬های مکرر ایجاد خواهد شد عفونت است که بر اثر باکتری های پاتوژن و بیمارستانی ایجاد منژیت و سپتی¬سمی خواهد کرد که دوره درمان بسیار طولانی را در پیش خواهد داشت . یکی دیگر از عوارض شناخته تهویه، میزان اکسیژن است . اکسیژن مثل یک شمشیر دو لبه عمل می¬کند . کمبود ان سبب هایپوکسی مغزی و عوارض آن می شود . از طرفی بالابودن میزان اکسیژن سبب رتینوپاتی می¬شود و اگر نوزاد تحت مراقبتهای لازم قرار نگیرد منجر به آسیب های چشمی جدی خواهد شد. همچنین دادن اکسیژن با فشار بالا سبب ایجاد بیماری مزمن ریوی یا Coronary Lung Disease حذفدر نوزاد می¬شود. 

چند درصد نوزادانی که به دلیلRDS  بستری شده اند بهبود پیدا می کنند؟
موضوعی که در اینجا مطرح است سن و وزن نوزاد نارس است که در طول درمان بسیار اهمیت دارد. نوزادان بالای 30 هفته که سریعاً سورفکتانت دریافت کرده¬اند شانس بهبودی 100 درصدی برایشان قائل هستیم . اما نوزادانی که زیر 30 هفته یا وزن زیر 1 کیلوگرم دارند با اینکه نوزاد تهویه مناسبی پیدا خواهد کرد ولی به خاطر سایر مواردی نظیر نارس بودن ریه ، قلب یا باز بودن شریان هاو وریدها ، عضلات قفسه سینه درمان کلی دیرتر صورت می¬گیرد.

با توجه به اینکه وضعیت NICU  ها تاثیر مستقیمی بر شانس زنده ماند نوزادان نارس دارد، اوضاع و احوال این بخش ها را از لحاظ تجهیزات، کادر پرستاری، دارو و سایر عوامل چگونه ارزیابی می کنید؟
باید بگوییم وضعیت NICU  از خیلی بد تا خیلی خوب قابل توصیف و درجه بندی است. البته هر چند بسیاری از بیمارستان ها در حال حاضر مجهز به NICU های تجهیز شده هستند، اما مسئله فقط تجهیزات نیست، کادر پرسنلی و پرستاری نیز حائز اهمیت است که متاسفانه در خیلی موارد آموزش های لازم جهت کار در بخش نوزادان را دریافت نکرده اند. مسئله دیگر تعداد پرستاران این بخش است که متاسفانه در کشور ما با استاندارد های جهانی خیلی فاصله وجود دارد. طبق  استاندارهای جهانی هر پرستار باید مسئولیت دو نوزاد را در بخش NICU  داشته باشد، در حالیکه در ایران هر پرستار 4 تا 6 نوزاد را پوشش می دهد و طبیعتا این موضوع باعث کاهش کیفیت کار می شود. در بهترین شرایط پرستار می تواند کارهای درجه یک را انجام دهد اما به یک سری از کارها نظیر تغذیه نوزاد، مراقبت های تکاملی، آموزش های لازم به مادران و .... نخواهد رسید. از طرف دیگر مسئله دارو است که خوشبختانه با توجه به طرح نظام سلامت پیشرفت چشمگیری در این زمینه حاصل شده است. هزینه دارو ها با توجه به وضعیت بیمه ها بهبودیافته و این ها همه سبب بهبود خدمات خواهد شد 

پیشنهاد خواندنی

سطح ویتامین های محلول در چربی  در کودکان مبتلا به سلیاک مشاهده
سطح ویتامین های محلول در چربی در کودکان مبتلا به سلیاک