بر اساس دستورالعمل سازمان غذا و دارو، سایت هیچگونه فعالیتی در راستای فروش مکمل های غذایی ندارد.

آسم و اقتصاد درمان، دکتر اردا کیانی

آسم و اقتصاد درمان
کورتیکواستروییدهای خوراکی و عوارض آن را بهتر بشناسیم


برای اطلاع از تازه های درمانی در حوزه آسم و بیماریهای ریوی به سراغ دکتر اردا کیانی، فوق تخصص ریه و مسئول بخش اینترنشنال پولمونولوژی بیمارستان مسیح دانشوری رفتیم. از او در مورد همایش تازه های آسم که به تازگی در بیمارستان مسیح دانشوری برگزار شده بود، پرسیدیم. در بخشی از گفتگوهایمان به اولین درمان غیر دارویی آسم که از سوی سازمان غذا و داروی آمریکا تایید شده، اشاره کرد. موضوع گفتگو به بحث های اقتصاد درمان و سیستم ارجاع هم کشیده شد و اینکه چرا برخی پزشکان علی رغم اینکه آنتی‌هیستامین‌ها برای بیماران کم عارضه تر هستند، خط اول درمان رینیت آلرژی را بر روی کورتیکواسترویید متمرکز کرده‌اند. در این رابطه به موضوع کورتیکواستروییدهای خوراکی و عوارض آن ورود پیدا کردیم و اینکه چگونه می توان راه های بهتری پیش پای بیماران گذاشت.


اخیراً FDA اولین درمان غیر دارویی آسم را تأیید کرده است. در این خصوص توضیح دهید.

همان‌طور که می‌دانید روش های درمان‌ آسم در حال حاضر معدود است. چند نوع اسپری و داروهای گشادکننده برونش و برخی داروهای دیگر که برای آسم به کار می‌روند. خیلی از مواقع این درمان‌ها کافی هستند و جواب و کنترل خوبی می دهند. اما در حدود 10 درصدی هم کنترل نمی‌شوند و درمان‌های پیشرفته‌تر نیاز است ازجمله کورتیکواستروییدهای خوراکی که عوارض بسیار زیادی از جمله دیابت، هایپر تنشن، استئوپورز و شکستگی‌های استخوانی نیز به دنبالش دیده می‌شود. اخیراً FDA اولین درمان غیر دارویی آسم را تأیید کرده است که آن‌هم برونکیال ترموپلاستی است. به این صورت که در پاتوفیزیولوژی آسم، یکی از جاهایی که خیلی روی آن بحث می‌شود، هایپرتروفی عضلات صاف جدار برونش و هایپراکتیویتی عضلات صاف است. برای اینکه این دو برطرف شود، از امواج رادیویی استفاده کرده‌اند.

به این صورت که همان‌طور که در بیماری‌های قلبی برای از بین بردن اختلالات هدایتی قلب از رادیوفرکونسی استفاده‌شده، اینجا هم از پروپ های مخصوصی استفاده می شود که در راه‌های هوایی تحتانی قرار می‌گیرد ودر آنجا باز می‌شود و دورتادور برونش را با 4 پره می‌گیرد. امواج رادیویی با میزان 18 وات به مدت 10 ثانیه اعمال می‌شود و بالاتر می‌آید تا یک لوب ریه که معمولاً راست و تحتانی است اول انجام می‌دهند. در مرحله بعدی لوب تحتانی چپ را انجام می‌دهند و در مرحله بعد لوب‌های فوقانی را انجام می‌دهند؛ یعنی سه بار این کار انجام می‌شود. مطالعاتی که انجام‌شده نشان می دهد به مدت 5 سال نیاز به استفاده از داروهای استنشاقی به میزان بارزی کاهش پیدا می‌کند.

سابقه مطالعات پیرامون این موضوع چند سال است؟

سابقه مطالعات در این خصوص طولانی نیست و برای اولین بار در سال 2002 شروع‌شد. در ابتدا برای کسانی که مبتلا به آسم و سرطان بودند صورت گرفت. ما  هم در سال 2007 خواستیم در مطالعات قرار بگیریم ولی آن موقع چون تحریم بودیم امکان آن وجود نداشت. در سال 2011 مطالعه تمام شد و دو سال است که این کار انجام می‌شود.

آیا این شیوه درمانی وارد کشور ما هم شده است؟

معمولاً برای انتقال چنین تکنولوژی‌هایی، سرمایه‌گذار بخش خصوصی باید پیش‌قدم شود. قانع کردن دولت برای اینکه بخواهد در چنین مواردی سرمایه‌گذاری کند بخصوص با توجه به هزینه 10 هزار یورویی که هر بیمار برای وسیله باید پرداخت کند دشوار است. البته شکی وجود ندارد که ورود چنین شیوه‌های درمانی علاوه بر اینکه برای بیمار رضایت‌بخش خواهد بود، مسلماً هم برای بخش خصوصی و هم برای نظام بهداشت و درمان کشور، در درازمدت مفید خواهد بود.

آیا این شیوه ازلحاظ اقتصاد درمان توجیه‌پذیر است؟

بین 5 تا 7 میلیون بیمار مبتلابه آسم داریم که از این 7 میلیون نفر نزدیک به 700-500 هزار نفرشان آسم شدید دارند که کورتون خوراکی دریافت می کنند. این‌ها اعداد خامی است که بر اساس تخمین جهانی داریم. حالا حساب کنید که 700-500 هزار نفر وقتی روی کورتون خوراکی هستند، چه باری ناشی از دیابت، کاتاراکت، آب سیاه، سکته قلبی و سایر عوارضی که مربوط به مصرف کورتون هستند به سیستم اقتصاد درمان این مملکت وارد می‌شود و ما می‌توانیم با این روش جلوی این ضرر را بگیریم. درست است خرج مستقیم زیاد است ولی منفعتی که به سیستم بهداشتی وارد می‌شود خیلی بیشتر است.

بیماری که کورتیکواسترویید مصرف می‌کند ممکن است در روز 50-30 میلی‌گرم دریافت کند و می‌دانیم بیش از 300 گرم دوز تجمعی این دارو، ضعف سیستم ایمنی به دنبال دارد. بسیاری از بیماران هستند که بیش از سه ماه یا چهار ماه یا یک سال است که روی کورتون خوراکی هستند و دچار ضعف سیستم ایمنی می‌شوند و انواع و اقسام عفونت‌ها را می‌گیرند. پوکی استخوان و شکستگی استخوان و به دنبال آن جراحی، پروتز یا اینکه فشارخون و دیابت می‌گیرد و به بیماری کرونری قلبی تبدیل می‌شود. یا اینکه بیماران کاتاراکت می‌گیرند. همه این‌ها به معنای تحمیل هزینه‌های بسیار زیاد به سیستم بهداشتی کشور است. اگر به‌صورت دقیق و توسط سیستم اقتصادی بهداشت یک آنالیزی صورت بگیرد، می‌بینید این هزینه 10 هزار یورویی کاملاً به‌صرفه است.

این روش عوارضی هم به دنبال دارد؟

در مطالعاتی که انجام شده به جز خطرات برونکوسکوپی در بیمار مبتلا به آسم که آن هم خطر چندانی ندارد، هیچگونه برونشکتاری گزارش نشده است.

در مورد مصرف کورتیکواستروییدهای خوراکی و عوارض آن توضیح دهید

در درمان آسم و درمان آلرژی از کورتیکواستروییدهای استنشاقی استفاده می شود. کورتیکواسترویید باید بر اساس شدت آسم در دوزهای خفیف، متوسط و شدید داده شود. بر اساس بررسی‌هایی که انجام‌شده اگر در روز 1000 میکروگرم بودوزوناید مصرف شود معادل 5 میلی‌گرم پردنیزولون خوراکی جذب سیستمیک خواهد داشت. این‌ به شرطی است که دارو به روش صحیح داده شود؛ یعنی اولاً استفاده از تکنیک درست باشد و ثانیاً از وسایل کمکی شامل آسم یار، دم یار استفاده شود تا 20 درصد دارو به ریه برسد. چون در بهترین تکنیک استفاده دارو، بدون اسیپیر، 10 درصد دارو به ریه می‌رسد. اگر ما از دارویی استفاده کنیم که این دارو بیشتر به ریه برسد، طبیعتا این عارضه 5 میلی‌گرم اتفاق خواهد افتاد. ولی اگر همان‌طور که اکثر بیماران عمل می‌کنند دارو را طوری استفاده کنیم که به سقف دهان بیشتر برسد تاریه،  این جذب سیستمیک دارو را بیشتر خواهد کرد و چون دارو به ریه بیمار نمی‌رسد، درمان هم کمتر مؤثر خواهد بود. اینجا دو اتفاق می‌افتد.

بیمار خودسرانه شروع به مصرف بیشتر دارو می‌کند. یا خودسرانه می‌رود و می‌بیند که دکتر برای تشدید آسم، فلان روز آمپول بتامتازون یا دگزامتازون داده بود، خیلی خوب بود و خودش هفته‌ای یک یا دو بار این دارو را می‌زند و اسپری شمارا هم می‌زند و فکر می‌کنیم که دارد بیمار خوب کنترل شده است. درصورتی‌که او می‌رود داروخانه می‌گوید، مثلاً من قرص پردنیزولون می‌خواهم. برای حمله آسمش و شروع به خوردن آن می‌کند. پس استفاده ناصحیح و عدم آموزش صحیح در مورداستفاده کردن از اسپری‌ها بیمار را مجبور می‌کند که به روش‌های کمکی برای خودش روی بیاورد و در نتیجه عوارض هم بیشتر خواهد شد؛ یعنی این‌طور نیست که بگوییم شما که اسپری مصرف می‌کنید، به‌هیچ‌وجه عارضه سیستمیک دارو را نخواهید گرفت.

علی‌رغم عوارض کورتیکواسترویید، متأسفانه بسیاری از پزشکان، خط اول درمان رینیت آلرژی را بر روی کورتیکواسترویید متمرکز کرده‌اند درصورتی‌که آنتی‌هیستامین‌ها کم عارضه تر هستند

اولاً ما روش‌های استاندارد تشخیصی و درمانی نداریم؛ یعنی اینکه شما با یک مورد مواجه می‌شوید، باید ببینید آن رینیت آلرژیک است یا غیر آلرژیک است. بررسی حساسیت پوستی باید بشود، در اطفال بررسی آلرژی غذایی باید صورت بگیرد. در بالغین خیلی احتیاج نیست. خصوصاً در آسم بالغین احتیاج به بررسی نیست. ولی در رینیت ها بررسی آلرژی غذایی کمک کننده است. اول محرک‌ها رفع شود؛ یعنی اولین قدم رفع محرک باشد. طرف می‌داند وقتی‌که از گرمابه سرما می‌آید، دچار آبریزش می‌شود خب این بیمار درمانش کورتیکواسترویید نیست. شخص می‌داند وقتی‌که فلفل می‌خورد، دچار آبریزش می‌شود. این فرد نیاز به کورتون ندارد. گاهی وقت‌ها حتی خود من به دلیل اینکه وقت کافی ندارم، سؤالات کافی نمی‌کنم یا جایی نیست که بیایند بررسی آزمایشگاهی لازم را برای ما انجام دهند. این‌ها کارهایی است که باید انجام شود و بعد سراغ درمان رفت؛ یعنی اولین قدم رفع عامل ایجادکننده است. اگر بیماری رینیتش غیر آلرژیک است، ممکن است به کورتیکواسترویید هم جواب دهد، ولی اولین قدم رفع عامل ایجاد کننده است.

ارزیابی شما ازسیستم ارجاع، بعنوان راهکاری برای بطرف شدن برخی مشکلات و چالش های نظام درمان در حوزه بیماری های ریوی، چگونه است؟ 

یادمان باشد که ما حدود 7 میلیون بیمار مبتلابه آلرژی و آسم داریم و جمعاً 700 نفر پزشک داریم که به‌نوعی دخیل در درمان ایمونولوژی آلرژی هستند. بنابراین 700 نفر به ازای 7 میلیون نفر که بسیار از استاندارد جهانی پایین‌تر است. به همین علت باید بگوییم علیرغم ضعف‌های زیادی که سیستم ارجاع دارد، درصورتی‌که سیستم ارجاع راه بیفتد، آن‌وقت پزشکان می‌توانند به کار واقعی‌شان بپردازند. پزشک ریه می‌بیند که خصوصاً در فصل زمستان، دوسوم بیماران سرماخوردگی و آنفلوانزا دارند. با این تعداد کم پزشکان ریه در کشور باید بتوان بیماران واقعی را درمان کند.

اگر بخواهیم پاسخگوی بیمار واقعی باشیم قطعاً زمان کافی داریم اگر قرار باشد از آسم و سینوزیت گرفته تا بقیه بیماری‌ها را درمان کنیم و حتی گاهی بیماری‌هایی که ربطی به ریه ندارد مراجعه می‌کنند و فکر می‌کنند بهترین پزشکی که در دسترس است باید نزدش رفت و این مسئله باعث می‌شود که کیفیت کار پزشک هم پایین بیاید و مشکل‌دار شود. هم بیماران ضرر می‌کنند و هم جامعه ضرر می‌کند از اینکه پزشک نمی‌تواند برای درمان بیمار  مربوط به رشته اصلی خودش وقت بگذارد. خوشبختانه در انجمن ریه، گاید لاینی که وزارت بهداشت برای درمان آسم برای مراکز بهداشتی و درمانی بر اساس سطوح مختلف به اجرا گذاشته بازنگری شده است. هیئت‌مدیره انجمن ریه مواردی که باید ارجاع شود را مشخص کرد. امیدواریم در سال‌های آینده که سیستم ارجاع راه می‌افتد، درست و بر اساس گایدلاینی که تعریف‌شده، بیماران غربال شوند.

در مورد مزایا و معایب سیستم ارجاع بیشتر توضیح دهید

این سیستم در برخی استان‌های کشور مثل مازندران اجراشده است. سیستم بسیار خوبی است. اما مانند همه برنامه ها باید ابزار نظارتی داشته باشد. اگر قرار شد درمان بیمار تغییر کند باید به سطوح بالاتر ارجاع شود. ولی متاسفانه برخی پزشکان به این موضوع توجه نمی کنند. سیستم ارجاع تنها در شرایطی می‌تواند موفق عمل کند که نظارت هم در کنار آن باشد؛ یعنی گایدلاین تأییدشده وزارتخانه را سیستم اجرایی باید انجام دهد. چون اگر انجام ندهد، بیمار ضرر می‌کند. برای 200 پزشک ریه، مسلم بدانید چه سیستم ارجاع باشد و چه نباشد، بیمار به‌اندازه کافی خواهد بود؛ یعنی این‌طور نیست که برای منفعت شخصی این موضوع را مطرح کنیم. در وزارتخانه بیش از 50 نفر یک گایدلاینی را برای آسم نوشته‌اند و بعد آورده‌اند انجمن ریه و در انجمن مورد بررسی قرار گرفته و مقرر شده این پله از درمان باید از پزشک عمومی آغاز شود و آن پله برای متخصص. در این شرایط هم باید به فوق تخصص ارجاع شود. اگر این روند انجام نشود، بیماران ضرر بسیار زیادی خواهد کرد. باید به آن درجه از فرهنگ برسیم که بیمار سرماخورده توسط پزشک ریه ویزیت نشود و پزشک عمومی هم به گایدلاین ها عمل کند. ممکن است یک پزشک عمومی قابلیت عمل جراحی یک تومور بزرگ شکمی را داشته باشد، ولی اگر قرار باشد آن تومور شکمی را عمل کند از گایدلاین خارج‌شده است. 

عدم پوشش بیمه داروهای بیماران ریوی چه مشکلاتی را پیش روی پزشکان قرار داده است؟

من بیمارانی دارم که آلرژی دارند. زمانی که در فرایند درمان آسمشان هستیم، نمی‌توانیم آلرژی بینی‌شان را درمان نکنیم. متاسفانه برخی از داروهای مورد نیاز بیمار تحت پوشش بیمه نیستند مثلاً آزالاستین که اولین و تنها داروی آنتی‌هیستامین داخل بینی است که در ایران موجود است، وقتی بیمار استطاعت مالی ندارد و با حقوق یک‌میلیون تومان زندگی می‌کند، چگونه می توان بار مالی مضاعف بر او تحمیل کرد. به‌عنوان پزشک باید در نظر بگیریم چه میزانی فشار به این خانواده وارد می شود. من نمی‌توانم بیش از 100 هزار تومان برای چنین بیمارانی خرج ایجاد کنم. ضمن این که توجه به این نکته هم ضروت دارد که آلرژی ممکن است در یک خانواده چند نفر را درگیر کند. اینجاست که لازم است دولت باید دست‌به‌کار شود و دارو را بیمه کند.

 آیا شما کمپلکس‌های دارویی در بیماران ریوی را ترجیح می‌دهید؟

زمانی که تعداد داروهای بیمار زیاد می‌شود، مثلاً 7 یا 8 نوع دارو برای بیمار نسخه می‌شود، یکی از نگرانی‌های پزشک، انضباط بیمار در مصرف داروها است. خوشبختانه با داروهای ترکیبی خصوصاً در اسپری‌های ریوی این موضوع تا میزان زیادی برطرف شده است.

در درمان آسم سؤالات خاصی برای بیماران و خانواده آن‌ها مطرح است. مهمترین توصیه های شما به بیماران مبتلا به آسم چیست؟
یکی از مهم‌ترین توصیه ها توجه به اثر اقدامات غیر دارویی است که در این جا باید به دخانیات اشاره کنم. پزشک باید در هر ویزیت به بیمار گوشزد کند که سیگار را باید قطع کند و وی را به مراکز ترک سیگار ارجاع کند. همچنین از حضور در مجالسی که دود سیگار در آنجا وجود دارد خودداری کند.
هدف از درمان آسم بی علامت شدن و انجام تمام فعالیت‌های روزمره است. بنابراین آسم منعی برای فعالیت بدنی نیست ولی باید در نظر داشت بعضی از اشکال آسم به دنبال ورزش ایجاد می‌شود که به آن آسم ورزشی می‌گویند. این موارد در فضای سرد و خشک بیشتر ایجاد می‌شود. (مثل ورزش اسکی) ورزش خاصی منجر به بهبود آسم نمی‌شود به‌جز شنا که گاهی در افراد جوان بهبودی ایجاد می‌کند. البته به شرطی که کلر زیادی استفاده‌نشده باشد.
باید در نظر داشت که افراد مبتلابه آسم باید از مصرف داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی نظیر بروفن، دیکلوفناک، ناپروکسن و پیروکسیکام خودداری کند و جهت کنترل درد فقط از استامینوفن استفاده کنند.
درصورتی‌که بیماران مبتلابه اختلالات عروق کرونر باشند، مصرف بتا بلوکرهای کاردیو سلکتیو مثلاً متوپرولول ممنوع نیست ولی بهتر است در صورتی که نیاز قطعی به این داروها وجود ندارد از آن‌ها استفاده نشود.
توصیه به دوری از آلرژن‌ها (مثل مایت یا موی حیوانات) در خانه بیماران آسمی اثبات نشده که اثر مفیدی داشته باشد. (مگر در اطفال)
بیماران آسمی باید از سبزی‌ها یا میوه‌ها استفاده کنند.
کاهش وزن به کنترل آسم در بیماران چاق مبتلابه آسم کمک می‌کند.
با توجه به اینکه بیماران آسمی در معرض عفونت‌های پنوموکوکی می‌باشند. چه کودک چه بزرگ‌سال بهتر است از واکسن پنوموکوک استفاده کنند.
استرس روحی می‌تواند منجر به تشدید آسم شود. لذا از تکنیک‌های relaxation و مانورهای تنفسی استفاده می‌شود که مفید و در کنترل آسم کمک‌کننده است.
ممکن است هوای خیلی سرد با درجه رطوبت پایین یا آلودگی هوا منجر به تشدید آسم شود. لذا توصیه می‌شود در آلودگی هوا خصوصاً زمستان‌ها بیماران آسمی بیرون نروند.
کمتر از 2 درصد مبتلایان به آسم، آلرژی غذایی دارند. فقط این افراد باید از غذاهای خاص اجتناب کنند. این افراد باید نشانه‌های همراه داشته باشند که بیانگر آلرژی این افراد به این مواد غذایی است.
کنترل آسم در حاملگی غالباً تغییر می‌کند و یک‌سوم بیماران حین حاملگی کنترل آن‌ها بدتر می‌شود، یک‌سوم بهتر و فقط یک‌سوم مانند قبل از حاملگی باقی می‌ماند. تشدید آسم در حاملگی شایع است. خصوصاً در سه‌ماهه دوم، باید در نظر داشت که درمان فعال آسم در حاملگی خیلی مفیدتر از عوارض احتمالی درمان آسم در حاملگی است.
کورتیکواسترویید استنشاقی، برونکودیلاتور استنشاقی (سالبوتامول، فورمترول) مونته لوکاست و تئوفیلین با افزایش اختلالات جنیتی همراه نیست.

پیشنهاد خواندنی

مروری بر تاثیرات مثبت ویتامین E بر انواع بیماری ها مشاهده
مروری بر تاثیرات مثبت ویتامین E بر انواع بیماری ها