تأمین دارو برای ریه‌های بیمار، دکتر حمیدرضا جماعتی، دکتر ولایتی
متأسفانه مانند بسیاری از بیماریهای سایر رشته‌ها که آمار دقیقی از میزان شیوع و بروز آن‌ها و پراکندگی جغرافیای آن‌ها وجود ندارد، مسئله آمار بیماریهای ریوی نیز به همین مشکل دچار است. آن‌هم به این دلیل که ما registration یا ثبت بیماری در کشور به‌صورت کلاسیک و رسمی نداریم. ولی از حدود یک سال پیش که این مسئولیت بر عهده من گذاشته شد، واحدی را به نام ثبت بیماری‌ها در بیمارستان مسیح دانشوری ایجاد کردیم که در حقیقت در این مرکز، بیماریهای شایع ریه، COPD و آسم و بیماری سرطان ریه و سایر بیماریهای شایع ثبت می‌شود. بیماری شایع سل در بخش سل بیمارستان در حال ثبت است. البته تلاش ما بر این است که این بخش‌ها را یک واحد کنیم. در این بیمارستان، یک واحد ثبت داریم که بیماریهای شایع از بیماریهای عفونی تا بیماریهای سل (هم در خصوص اطفال و هم در خصوص بزرگ‌سالان) در آن قابل ثبت است. البته می‌دانید که این ثبت در حقیقت در دنیا به دو صورت انجام می‌شود؛ یکی population based registration و دیگری hospital based registration است. PBR که در حقیقت به ثبتی اطلاق می‌شود که در کل جامعه انجام صورت می‌پذیرد و hbr نیز ثبتی است که در بیمارستان انجام می‌گیرد.
متأسفانه به دلیل اینکه تسهیلات لازم را نداریم، شاید از این مسئله محروم هستیم؛ اما فکر می‌کنم اگر بخواهیم خیلی همت کنیم، hospital based registration را بتوانیم در زمینه بیماریهای مختلف در کل کشور راه‌اندازی کنیم. خوشبختانه ما در مرکز خودمان این امر را شروع کردیم و حدود یک سال است که در حال فعالیت هستیم تا بتوانیم این تسهیلات را فراهم کنیم که ثبت بیماریهای شایع ریوی در بیمارستان خودمان یا بهتر بگویم در مرکزی که به‌عنوان قطب ریه شناخته‌شده است، انجام گیرد. بعدازآن است که می‌توانیم بر اساس داده‌ها حداقل آمار تخمینی در مورد بیماریهای ریوی در کشور داشته باشیم. برنامه به این صورت است که بتوانیم ثبت بیماری‌ها را به‌صورت الگویی درآوریم که در سایر استان‌ها نیز از طریق انجمن ریه به انجام برسد و بر اساس آن آمار تخمینی از بیماریهای ریوی را داشته باشیم. در مورد population based registration هم تمهیداتی در حال انجام است که با استفاده از پایگاه جمعیتی انتخاب‌شده، بتوان آن را شروع کرد.
به‌طورکلی برخی از داروها که ساخت یا تولید داخلی دارند با داروهای خارجی قابل‌مقایسه هستند یعنی ازنظر اثرات درمانی تقریباً مشابه بوده و اختلاف چشمگیری در آن مشاهده نمی‌شود؛ به‌خصوص در داروهای استنشاقی و آنتی‌بیوتیک‌های تزریقی و خوراکی؛ اما شاید خود من - به‌عنوان فوق متخصص ریه- به برخی از داروهای داخلی اعتقادی نداشته باشم. آن‌هم به این دلیل که هنوز کار آزمایی بالینی روی آن‌ها انجام‌نشده و تا این آزمون‌ها صورت نگیرد، اعتماد لازم بین پزشکان برای کاربری آن‌ها پیدا نخواهد شد.
فکر می‌کنم که رویکرد اصولی در برابر داروهای داخلی باید به این صورت باشد که کار آزمایی بالینی انجام داده و آن‌ها را با داروهای استاندارد جهانی مقایسه کنیم. متأسفانه حداقل در مورد داروهای ریوی می‌دانم که چندان کار آزمایی بالینی انجام نمی‌شود. بیمارستان مسیح دانشوری همان‌طور که عرض شد، به‌عنوان قطب ریه شناخته‌شده و اگر بخواهد کار آزمایی بالینی هم صورت بگیرد، باید در اینجا انجام شود؛ بنابراین باید بگوییم که برخی از داروها پیش از کار آزمایی بالینی وارد بازار شده و مورداستفاده قرار می‌گیرند. البته فیدبک داروها را از بسیاری از پزشکان متخصص و فوق تخصص می‌گیریم. خوشبختانه بسیاری از داروهای داخل، خوب جواب داده‌اند و ما در حال استفاده از آن هستیم. عارضه جدی در آن قابل‌مشاهده نبوده و بیماران نیز راضی هستند. براثر مانیتورینگی که پزشکان انجام می‌دهند، پاسخ خوبی را گرفته‌اند. در مورد بسیاری از داروها نیز ما به زمان بیشتری نیاز داریم که ببینیم تأثیرش چطور بوده است. تعدادی از داروها هم هنوز وارد مرحله کار آزمایی های بالینی نشده‌اند.
مهمترین ویژگی های یک پژوهش مطلوب این است که بتواند در فرآیند پیشگیری و یا تشخیص زود هنگام و یا درمان قطعی یک بیماری تاثیری مطلوب داشته باشد و این کار میسر نمی شود مگر با شناخت مشکلات و معضلاتی که یک بیماری در کشور ایجاد می کند. ارزیابی دقیق عوامل خطر ساز، روش های شناخت کنونی و درمانهای موجود و مشکلاتی که در هر یک از این مراحل سر راه پزشکان وجود دارد و ایجاد یک سوال که چگونه می توان هر کدام از این عوامل را با انجام روشی بهینه کرد و با کمترین خطر و کمترین بار اقتصادی به کشور، بهترین نتیجه را برای کاهش این عوامل خطر ساز و یا تشخیص و یا درمان انجام داد. بعلاوه یک پژوهش باید دیدگاه ملی داشته باشد یعنی با انجام آن بتواند باری را که به جامعه بعنوان یک معضل تحمیل شده است، بردارد. مثال آن را می توان طرحهای پژوهشی در مورد سل کشور و یا آلودگی هوا (از اهداف پژوهشی که از معضلات مهم جامعه ما هستند) را نام برد.
به نظر می رسد که با توجه به مشکلاتی که در راه انجام پژوهشهای کشور وجود دارد مراکز تحقیقاتی از انجام پروژهای Cohortتا حد زیادی محروم هستند که برای راه یابی به آن نه تنها کوشش و فعالیت مراکز برای انجام آن، بلکه حمایت دانشگاه و وزارت بهداشت را می طلبد. ما برای هر یک از مراکز پژوهشی یک برنامه استراتژیک تهیه می کنیم. البته متاسفانه اولویت بندی از لحاظ پژوهشی برای مراکز تحقیقاتی و مبتنی بر نیاز مردم یکی از مشکلاتی است که در مراکز پژوهشی کشور وجود دارد که این مشکل در مراکز تحقیقاتی دیگر کشورهای پیشرفته کمتر مشاهده می شود. باید پژوهش در خدمت مردم و برای حل مشکلاتی که در سر راه مردم قرار داد باشد. در واقع در حال حاضر پژوهش به جای آنکه برای مردم باشد، برای پژوهش است و این باعث می شود که رسالت اصلی که باید باری را از دوش مردم بردارد مورد غفلت واقع می شود و برای همین است که ما کمترطرح های ملی که درخدمت مردم است می بینیم. بنابراین یکی از دغدغه های ما این است که بر اساس نقشه جامعه علمی کشور و اولویت های مشکلات مردم از ناحیه پزشکی، پژوهش ها را به سمت طرح های ملی که بتواند مشکل گشای مردم باشد سوق دهیم و باعث شود اثر قابل قبولی بر نظام درمان و سلامت جامعه داشته باشد.
هدف اصلی باید در تدارک دیدن زیر ساختارهای مراکز تحقیقاتی باشد. متاسفانه در حال حاضر در مراکز تحقیقاتی ما زیر ساختار ها بصورت درست تدارک نشده و در واقع اولویت بندی مشخص تعریف نشده است . باید اولویت ها مشخص شود و در سایت ها بارگذاری شود و سپس طرح های ملی براساس اولویت ها نوشته شود. این مرکز قطب علمی کشور است و توقع این است که طرح هایی داشته باشیم که درجهت کم کردن مشکلات مردم کشور باشد. نقطه فعلی از نظر پژوهش شاید نقطه مطلوبی نباشد اما به هر حال سعی بر آن است که با تمامی توانمندی و علم و پشتکار تمام اعضای هیئت علمی فعال در مراکز به نقطه ای برسیم که نه تنها در کشور بلکه در بین سایر کشورهای جهان به عنوان یک مرکز فعال پژوهشی با کارنامه ای درخشان مشتمل بر پروژه های ملی و بین المللی که راه گشای بسیاری از مشکلات و معضلات بیماران در سراسر دنیا از نظر بیماریهای شایع ریوی باشیم. هرچند مراکزتحقیقاتی ما ممکن است نقص هایی داشته باشند، اما بهر حال با ارائه طرح های ملی توانسته ایم کارهای بزرگی انجام دهیم.
مثل مرکز تحقیقات بیماریهای نای که طرح ملی راجع به پیشگیری از تنگی های نای که معضلی اساسی جامعه است را اجرا کرد. مرکز تحقیقات مایکوباکتریولوژی براساس تحقیقاتی که انجام داده انواع خاص میکروب های مقاوم را شناسایی کرده و طرح های مشترکی با دانشگاه هاروارد آمریکا داشته اند. مرکز تحقیقات سل و مرکز تحقیقات دخانیات طرح های زیادی ارائه داده اند . نکته پایانی آنکه نقش سیستم های حمایتی در به ثمر رسیدن این پژوهش ها بسیار کارگشا خواهد بود چه از نظر پشتیبانی مالی و چه از نظر پشتیبانی معنوی که می تواند نه تنها پژوهش، بلکه پژوهشگر را نیز شامل شود. بنظر می رسد باید برای تامین بودجه های پژوهش کشور در سطح کلان کشور تصمیم گیری جدی انجام شود. چرا که کمبود بودجه سرعت پیشرفت برخی پروژهای ملی که می تواند ارتقاء سلامت جامعه را به دنبال داشته باشد، کند کرده است و یکی از راه کارهای پیشنهادی در این خصوص می تواند جداسازی بودجه های پژوهشی از سایر بودجه های معمول دانشگاهی و بیمارستانی باشد.
