دارو درمانی برای بیماران ریوی، دکتر حمیدرضا جباری دارجانی

دارو درمانی برای بیماران ریوی

نتیجه پیوند ریه وابسته به دارو و مراقبتهای پس از جراحی است

دکتر حمیدرضا جباری دارجانی، متخصص داخلی و فوق تخصص ریه است. رشته اختصاصی ایشان اینترونشن ریه است. وی تحصیلات در مقطع پزشکی عمومی را در دانشگاه اصفهان، تخصص را در دانشگاه ایران و فوق تخصص را در دانشگاه شهید بهشتی گذرانده است و در حال حاضر به‌عنوان استاد تمام در دانشگاه شهید بهشتی مشغول به فعالیت است. حدود 20 سال رئیس بخش اینترونشن و کارهای مداخله‌ای ریه در بیمارستان مسیح دانشوری بوده است.

زمانی که دوره طرحم را به‌عنوان پزشک متخصص داخلی در دانشگاه شهرکرد می‌گذراندم، در بیمارستان‌های آنجا مجروحان شیمیایی را هم می‌آوردند. بیماری را آوردند که داخل لوله تراشه‌اش استنت داشت. گفتند در آلمان استنت گذاشته‌اند. حتی نگذاشتند اقدامات اولیه را روی بیمار انجام دهیم و وی را با بالگرد بردند. این موضوع برای من یک مسئله شد که چرا با استنت برخورد عجیب‌وغریب می‌کنند؟ آن زمان در ایران کار اینترونشن انجام نمی‌شد. وقتی فوق تخصص خواندم علاقه‌مند شدم این کار را انجام دهم. 

•اقدامات مداخله‌ای ریه که آغاز آن با خارج کردن جسم خارجی از تراشه یک بیمار شروع شد و متعاقب آن ساخته‌شدن برنکوسکوپ رژید و بالاخره ساخته‌شدن برنکوسکوپ فیراپتیک که کار را خیلی راحت‌تر کرده و به اقدامات تشخیصی و درمانی انجامیده است. در بعد تشخیص از گرفتن Broncho alreolar lavag یا ترشحات ریوی برای اقدامات اسمیر مستقیم، کشت و آنتی بیوگرام فلوسیتومتری و رنگ آمیزی های اختصاصی مثل PAS وسیتو لوژی و اقدامات اختصاصی دیگر ...

-گرفتن نمونه بیوبسی از تومورهای راه‌های هوایی TBB  (taransbronchial Biopsy) و گاهی نمونه‌هایی از بافت ریه (taransbronchial lung Biopsy) TBLB در جهت تشخیص بیماری‌های پارا شیمی است. البته در مورد بیماران سخت و خونریزی دهنده و یا کسانی که بیماری مسری دارند و قابل‌انتقال است از وسایلی مثل Hot Biopsy(Electeroeutery prob) یا Cold Biopsy(erio prob)که می‌تواند خطرات فوق را به حداقل برساند استفاده می‌گردد و توان استفاده از برنکوسکوپ و دامنه تشخیصی را خیلی بالابرده است.

-اقدامات درمانی از خارج کردن اجسام خارجی طول کشیده که حتی سال‌ها در ریه بیمار بوده و با تشخیص آسم و بنام آسم تحت درمان بوده است گرفته تا تومورهای بزرگ داخل‌تر اشه که حتی انجام عمل بیهوشی و لوله‌گذاری در تراشه قبل از برداشتن این تومورها عملی نیست را به کمک وسایل مختلف مثل لیزر، الکتروکوتری،Sniring و crio می‌توان انجام داده و بیماران را از مشکل‌های ایجادشده نجات داد.

-اقدامات مداخله‌گر ریه شامل درمان‌های قطعی و در بعضی مواقع درمان‌های کمکی است. به‌طور مثال خارج کردن جسم خارجی یک درمان قطعی است ولی در مورد اقدامات درمانی برای تومورها و سرطان‌ها که شامل لیزر، Sniring و crio و تزریق داخل تومور می‌شود درمان‌های نگه‌دارنده بوده و باعث بهبود کیفیت زندگی بیماران می‌گردد. البته اینتروشن برونکولوژی یک مبحث بسیار مفصل و گسترده می‌باشد که در این مختصر تنها اشاره ای به نکات فوق گردیده است.

چرا نظام درمانی ما نتوانسته آمار مشخصی ارائه دهد که چند درصد بیماران مبتلابه آسم هستند و چند درصد آلرژی دارند؟ دلیل اصلی این معضل را چه می‌دانید؟

اصولاً ارائه آمار دقیق و شفاف کار سختی است؛ یعنی همه کشورهای دنیا خیلی اصولی و پایه‌ای روی این موضوع کارکردند تا به اینجا برسند که هر بیماری که در بیمارستان ثبت می‌شود باید تشخیص اولیه و نهایی را برای بیمار ثبت کنند. این موضوع به انضباط افرادی که در بیمارستان کار می‌کنند هم ارتباط دارد؛ یعنی من آن‌قدر تعهد داشته باشم که هم تشخیص اولیه‌ام را بنویسم و هم تشخیص نهایی را. خیلی وقت‌ها هست که درنهایت، می‌گویند ما به تشخیصی نرسیدیم. باید این جرات را داشته باشیم که بنویسیم؛ یعنی جمع‌آوری اطلاعات یک مسئله و صحت اطلاعات یک مسئله دیگر است. من بیش از بیست سال در حوزه آموزش پزشکی کارکردم و به دانشجویان آموزش دادم که شرح‌حال کامل از بیمار بگیرند، تشخیص اولیه بدهند، پیگیری کنند و به تشخیص نهایی برسند. ما وقتی به پرونده‌های بیمارستان مراجعه می‌کنیم و بررسی می‌کنیم، می‌بینیم که هیچ‌چیزی در این پرونده‌ها گیرمان نمی‌آید. من شخصاً به سیستم درمانی و دولت اعتراض نمی‌کنم. می‌گویم هر شخصی خودش باید منضبط باشد و کارش را درست انجام دهد. مثلاً یکی از اساتید ما بخش روماتولوژی بیمارستان شریعتی را راه‌اندازی کرد همه اطلاعاتش را خیلی با دقت جمع‌آوری می‌کرد؛ اینجاست که شخص می‌تواند حرفی برای گفتن داشته باشد. من می‌گویم آدم‌ها خودشان باید روی سیستم کار کنند. اگر مسئله جمع‌آوری اطلاعات را به کسی که هیچ مسئولیت‌پذیری ندارد بسپارید، درنهایت هیچ خروجی مناسبی نخواهید داشت. ولی اگر اطلاعات کم را در اختیار کسی قرار دهید که خیلی مسئولیت‌پذیر است، در این صورت اطلاعات خوبی جمع‌آوری می‌شود. فکر می‌کنم باید روی خودمان کارکنیم و این ثبت اطلاعات هم باید طوری باشد که به‌صورت خودکار جمع شود؛ در این صورت، در آخر سال می‌توانیم بگوییم در این بیمارستان که مرکز فوق تخصصی ریه است، چند بیمار آسمی، چند برونشیکتازی و چند بیمار COPD خوابیده است و یا چند بیمار عمل جراحی انجام داده‌اند؛

من در رابطه با واردات دارو باید سه نکته عرض کنم. اول اینکه متأسفانه بسیاری از پزشکان مثل خود من، با کمپانی‌های داخل کشور آشنایی چندانی ندارند؛ یعنی ما نمی‌دانیم که کیفیت کنترل داروها چطور است؟ وقتی یک کارخانه خارجی از پزشکان برای بازدید از خط تولید کارخانه دعوت می‌کند، طبیعتاً پزشک با جزئیات بیشتری از چگونگی تولید دارو آشنا می‌شود و راحت‌تر می‌تواند اطمینان کند. من خودم از نزدیک دیدم که چطور داروها به‌صورت تصادفی برداشته می‌شوند و کنترل کیفیت بر روی آن‌ها انجام می‌شود. من شخصاً نسبت به این شرکت‌ها راغب‌تر هستم. ولی مثلاً نمی‌دانم برخی دیگر از کارخانه‌های تولید دارو در ایران چطور این کار را انجام می‌دهند؟ گاهی اوقات شاهد آن هستیم که داروی تولید داخل، سبب بهبود یک بیمار می‌شود ولی تأثیری بر روی بیمار دیگر ندارد. من شخصاً به استفاده از داروهای ایرانی اهمیت می‌دهم زیرا تولید دارو در داخل کشور، صنعت داروسازی کشور را توسعه می‌دهد ولی زمانی که از داروی تولید داخل استفاده شد و به‌جای کنترل هورمون تیروئید، تنها وزن را اضافه کرد مجبور شدم داروی خارجی استفاده کنم. این بدبینی آفت داروسازی داخلی است که باید برای آن راهکار مناسبی عرضه شود. بهر حال پزشکان باید با تولیدات داروهای داخلی آشنا شوند و به این نتیجه برسند که کنترل کیفیتشان درست است.

مسئله دوم موضوع تنوع در عرضه است. شما شرکت‌ها و فروشگاه‌های بزرگ و شناخته‌شده بین‌المللی مثل کاسکو در آمریکا که خیلی موفق عمل کرده‌اند را نگاه کنید. از بهترین محصولات، فقط سه یا چهار مارک را عرضه می‌کند. بهترین‌ها را گلچین می‌کند و به مصرف‌کننده معرفی می‌کند. شما اگر می‌خواهید مثلاً فنجان بخرید، فروشگاه باعرضه انواع مارک‌ها شما را گیج نمی‌کند. به شما اطمینان می‌دهد که یک استانداردهایی را لحاظ کرده و از میان طیف وسیعی از فنجان‌ها، همین چند نمونه را جزء بهترین مارک‌ها تشخیص داده است. مصرف‌کننده هم به ارزیابی فروشگاه اعتماد می‌کند و با خاطرآسوده خرید می‌کند. از سوی دیگر برای یک تولیدکننده، این‌که بتواند محصول خود را به کاسکو وارد کند هم یک آرزوست. وقتی در کاسکو راه می‌روید می‌بینید که مثلاً نمونه‌ای از یک مواد غذایی می‌دهند تا تست کنید و ببینید که چطور است و اگر خوشتان آمد آن را برای فروش وارد فروشگاه می‌کنند. در مملکت ما هم باید این‌طور باشیم؛ یعنی افراد متخصصی باید باشند که داروها را چه ازنظر فارماکولوژی و چه ازنظر تأثیرات متقابل داروها و چه ازنظر تخصصی، در سطح بین‌المللی انتخاب کنند و سپس فقط چند نوع از آن‌ها را وارد کنند. وقتی تعداد داروها زیاد باشند، هر شرکتی بالاخره می‌خواهد داروی خود را بفروشد. در نتیجه شیوه‌های مختلفی را در پیش می‌گیرد. تنوع دارویی ضروری است ولی وقتی در آن افراط شود خیلی خوب نیست.

نکته سوم اینکه شرکت‌های دارویی باید با پزشکان در تعامل علمی باشند. تعامل علمی یعنی ارتباطی میان پزشک و شرکت‌های دارویی بر اساس معرفی مبانی علمی صورت گیرد. تعاملی که مثلاً گروهی را ببرند ERS یا … و بخواهند که پزشک فقط آن دارو را نسخه کند، کار علمی و درستی نیست. بهتر است با پزشکان در تعامل علمی باشند.

متأسفانه مراجعین سرطان ریه غیرقابل‌انتظار، بالا رفته است؛ یعنی در کتاب‌ها وقتی‌که به سرطان ریه اشاره می‌شود، کسانی مدنظر هستند که در سه دهه سوم زندگی یعنی 60 سال به بالا هستند؛ اما وقتی‌که با بیمار 40 ساله برخورد می‌کنیم که نه سیگاری بوده و نه ریسک فاکتوری داشته و سرطان پیشرفته هم دارد، باعث تعجب می‌شود؛ این بیماران را در دو سه سال اخیر بسیار می‌بینم. کسی که یک سیگار هم نکشیده، به یک سرطان پیشرفته دچار شده است. مثلاً من بیماری دارم که بسیار استریل زندگی کرده است، یعنی به‌جای چای آب جوش می‌نوشیده و سرطان گرفته است. فرزندانش می‌گویند نمی‌دانیم چطور مادرمان سرطان گرفته است. از این دید، سرطان‌های دور از انتظار بیشتر شده است. البته مطالعه آماری دقیقی نداریم.

پیوند ریه یک مقوله بسیار سخت و عجیب است. پیوندهایی که در داخل بدن هستند مثل کلیه و کبد و قلب که ارتباطی با محیط خارج ندارند، خیلی بهتر ترمیم می‌شوند و بهتر جواب می‌گیرند؛ اما به دلیل اینکه ریه با محیط بیرون در ارتباط است وکسی که اهدا می‌کند و کسی که می‌گیرد، خیلی باید باهم هماهنگ باشند، کار خیلی پیچیده می‌شود. یادم است خانم دکتری که از کانادا آمده بود و رییس بخش پیوند ریه بود، می‌گفت که پیوند ریه، عوض کردن یک بیماری با بیماری دیگر است؛ یعنی نمی‌توان گفت که ریه را وقتی پیوند می‌زنیم، بیمار درمان می‌شود. کلیه، کبد یا قلب به این شکل است ولی ریه خیلی سخت است. ازآنجاکه در معرض برخورد با هوای آلوده و قارچ‌ها و عفونت قرار دارد، احتمال پس زدن دارد. نکته اصلی این است که مشکلات عمل جراحی پیوند مثل اندازه ریه دهنده و گیرنده و آناستموز صحیح، تنها یک طرف قضیه است. نباید از مراقبت‌های بعد از جراحی و خصوصا تامین دارو که هزینه زیادی نیز دارد، غافل بود. این ها هم از اهمیت خاصی برخوردار است. من بیماری دارم که ایشان interstitial lung disease بدی داشت و در پروسه مهاجرت بود. با مراقبت‌هایی که در مورد بیمار انجام دادیم، وی کنترل شد و به خارج از ایران رفت. با ایمیل با من در تماس است و گفت اینجا به من گفته‌اند باید پیوند بزنید و گفتم انجام بده. انجام داد و الآن 4 سال است که پیوند شده و خوب شده است. الآن ایمیل زده که دلم هوای ایران را کرده و می‌خواهم به ایران سفر کنم اما از آلودگی هوا می‌ترسم. به نظر شما بیایم یا نیایم؟ گفتم در حال حاضر با توجه به ایام عید که اتومبیل‌ها کمتر بودند، هوا بد نیست اما باز خودت باید تصمیم بگیری. مراقبت‌های بعد از عمل بسیار مهم است.

به‌طورکلی در هر منطقه‌ای، ممکن است یک بیماری شایع‌تر و یک بیماری نادرتر باشد. وقتی بیماری از سیستان و بلوچستان می‌آید بیشتر T.B (توبرکلوزیس ریه) را برایش حدس می‌زنیم. در شمال کشور، سرطان مری شایع‌تر است. ولی بازهم تحقیقات دقیق و درستی نداریم.

به نظر من طرح تحول سلامت کار بسیار خوبی بود ولی طبیعتاً هر کار خوبی، نقاط ضعف و نقص هم دارد که باید با همیاری و همفکری برطرف شود. یک پروژه ازنظر تئوری و علمی کار بسیار درستی باشد ولی وقتی می‌خواهد در جامعه پیاده شود، خیلی متفاوت می‌شود. حتی اگر نقشه ساختمان را هم در نظر بگیرید، وقتی می‌خواهند کار را شروع کنند و گودبرداری کنند به مشکلاتی برمی‌خورند که در نقشه معلوم نبوده است. در خصوص طرح تحول سلامت باید بگوییم که بخش دولتی و بخش خصوصی را باهم درگیر کرد و باعث شد بار منفی ایجاد شود. در سیستم دولتی، موضوع زیرساخت‌ها خیلی مهم است. وقتی طرحی اجرا می‌شود که تعداد مراجعه‌کنندگان را 5 برابر می‌کند، آیا می‌توان با همان تعداد کارکنان قبلی پاسخگوی مراجعه‌کنندگان بود؟ منطق چه حکمی می‌کند؟ در این صورت کارکنان چطور می‌توانند پاسخ درستی به این تعداد مراجعه‌کننده بدهند؟ مسلماً اگر کارکنان را به‌جای 5 نفر، 20 نفر می‌کردند و بعد این‌ها به مراجعه‌کنندگان پاسخگو بودند، طرح می‌توانست بهتر اثر بگذارد؛ اما الآن در تمام بخش‌های دولتی آن‌قدر هجوم بی‌رویه زیاد شده که واقعاً کارکنان، پزشک، آزمایشگاه، رادیولوژی و ... همه دچار یک افزایش شدید شده‌اند و نمی‌دانند چه کنند. این هم ازنظر بار مالی و هم ازنظر عدم تمرکز روی بیمار ایجاد مشکل می‌کند. چون کار پزشکی، کار تولید نقاله‌ای نیست. کار فردبه‌فرد است. الآن بیمار من می‌داند که ویزیت محدودیت زمانی ندارد. بیماری که به اتاق من وارد می‌شود، ویزیت آن ممکن است دو دقیقه یا نیم ساعت طول بکشد. زمان باید طوری باشد که هم خود من به تشخیصم برسم و راضی شوم و هم بیمارم راضی شود. این‌طور نیست که بیمار سلام کند و من نسخه را به دستش بدهم. کار پزشکی این‌طور نیست. کار پزشکی کار بسیار سختی است. علاوه بر علم و ارتباطاتش و تمرکزش، چیز متفاوتی است. چیزی نیست که بگویید من علمش را خواندم و تمام شد.

در این میان رابطه پزشک و بیمار هم لطمه دیده است. همه می‌دانیم این رابطه، یک رابطه‌ای روحانی، عاطفی و معنوی است. وقتی‌که بیماری، بهبود پیدا می‌کند، واقعاً نمی‌تواند با پول به آن جواب دهد. از همان ابتدا که وارد حرفه پزشکی شدم، دلم به این معنویت خوش بود. این رابطه با صحبت‌های زیر میز و روی میز لوث و بی‌ارزش شده است. شما نمی‌توانید آن بحث حکیمانه را با بیمار داشته باشید. وقتی به بیمار می‌گویید که این کار را باید انجام دهید، پیش خودش فکر می‌کند که این کار برای پزشک چقدر سود مالی دارد؛ یعنی آن قداست از بین رفته است. از آن‌طرف هم دری بازشده برای کسانی که واقعاً سودجو هستند. پزشکانی که هزار کار می‌خواهند بکنند. در سیستم سلامت نباید سودجویان رخنه کنند. نظام سلامت جای کسانی است که عمری در این مملکت به خاطر مردم و بدون چشمداشتی کارکرده‌اند. این مسئله خلط مبحث شده است. باعث شده که نه خاطی پیدا شود و نه کسی که درست‌کار می‌کند و همه به یک چوب رانده می‌شوند و همه در محکمه غیرعادلانه‌ای، محکوم می‌شوند. این کار اصلاً درست نبود و نباید این‌طور رسانه‌ای می‌شد. خود من شخصاً دلخور شدم.

و سخن آخر...

جامعه پزشکی ایران، جامعه بسیار مظلومی است. در زمان انقلاب ما خیلی زحمت کشیدیم به خاطر مجروحانی که بیمارستان‌ها می‌آمدند. من در جریان انقلاب بودم. در آن زمان انترن بودم. چهار روز نمی‌خوابیدیم و مجروحان را می‌دیدیم. در طول جنگ، هیچ رشته‌ای مجبور نبودند که به جبهه بروند؛ اما ما مجبور بودیم مثل سربازان به جبهه برویم و خدمات را بدون هیچ چشمداشتی انجام دهیم. در عرصه علم و فناوری و پیشرفت تحصیلی این قشر خیلی زحمت کشیدند و سعی کردند مملکت را در سطح بین‌المللی نگه‌دارند. در هیچ کنگره‌ای نیست که پزشک ایرانی دستاوردی نداشته باشد. حرفه پزشکی قابل‌مقایسه با تاجری که با یک تلفن تومان‌ها در می‌آورد نیست. تمام یارانه‌ها برای مردم از جیب پزشک است و هیچ جایگاهی را برایشان قائل نیستند و هیچ ارزش‌افزوده‌ای را برایشان در نظر نمی‌گیرند. سال 1358 که به سربازی رفتم، ماشینم مشکل پیدا کرد. در شهرستان درود بودم. یک جوان 28-27 ساله در بیابان و نمی‌دانستم چه باید می‌کردم. چشم‌باز کردم و دیدم دو سه ماشین دورم جمع شدند و کمک کردند. در آن زمان برای پزشکان احترام خاصی قائل بودند. در آن موقع من پزشک عمومی بودم. الآن پزشک عمومی در کشور ما چه جایگاهی دارد؟ چقدر برایش ارزش قائل می‌شوند؟ موقعیت فکری و شغلی درستی برایش درست می‌شود؟ چطور الگو چیده می‌شود که چه رشته‌ای را برود تا به تخصص برسد؟ وقتی طرح نخبگان را می‌نوشتیم، هدف این بود که وزارت بهداری به‌عنوان شاه‌راهی برای پاسخگویی به نیازهای پزشکی مملکت، باید تعیین کند که دانشگاه‌ها چه افرادی را باید تربیت کنند و به سیستم پزشکی تحویل دهند؛ اما در حال حاضر این‌گونه نیست. اصلاً حساب‌وکتابی روی ارتقای شأن و منزلت پزشک وجود ندارد.