بر اساس دستورالعمل سازمان غذا و دارو، سایت هیچگونه فعالیتی در راستای فروش مکمل های غذایی ندارد.

سیاستگذاری برای مواجهه با آسم، دکتر مصطفی قانعی

سیاستگذاری برای مواجهه با آسم
بیمه بین دو داروی مشابه، ارزان‌ترین را انتخاب می‌کند


دکتر مصطفی قانعی، استاد دانشگاه علوم پزشکی بقیه‌الله الاعظم (عج) و فوق تخصص ریه است. متولد 1341 و فارغ‌التحصیل پزشکی عمومی از دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، دارای تخصص بیماری‌های داخلی از دانشگاه علوم پزشکی اصفهان و فوق تخصص بیماری‌های ریه از دانشگاه علوم پزشکی تهران است. مهر ماه 92 طی احکام جداگانه ای از سوی وزیر بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی، مصطفی قانعی به سمتهای، سرپرست معاونت تحقیقات و فن آوری، رئیس انستیتو پاستور ایران، مشاور وزیر و دبیر شورای فن آوری های سلامت منصوب شد. به بهانه اینکه فوق تخصص ریه است به نزد ایشان رفتیم. هرچند به دنبال سیاستگذاری های وزارت بهداشت در خصوص بیماران ریوی بودیم، اما موضوع اثرگذاری داروهای برند و غیر برند را هم با ایشان نیز طرح کردیم. وقتی بحث به مقایسه داروهای داخلی و خارجی رسید، چهره دکتر ناخواسته خیلی جدی شد. بعنوان یک فوق تخصص ریه معتقد بود که آنچه که داروسازی های ما می توانند تولید کنند به وضوح الزامات یک دارو را همراه دارد، اما این نمی تواند به آن معنا  باشدکه از بالاترین دانش های روز دنیا از لحاظ کیفیت و اثر بخشی بهره مند است. اما دکتر به موازات این موضع، دغدغه خاطر دیگری هم داشت و آن ضرورت در دسترس بودن دارو و استمرار تامین دارو بود. 

***********************************************

به‌عنوان آغاز گفتگو، تعریف مختصری از آسم ارائه کنید.

آسم بیماری تنفسی است که از قدیم توسط یونانی‌ها نام‌گذاری شده است. در بیماران مبتلابه آسم، مجاری هوایی نوعی افزایش حساسیت از خودشان نشان می‌دهند که این افزایش حساسیت به یک محرک خارجی است. وقتی این زمینه افزایش حساسیت وجود داشته باشد و محرک خارجی و گاهی داخلی هم وجود داشته باشد، باعث تنگ شدن مجاری می‌شوند و وقتی مجاری تنگ شدند خروج هوا دچار مشکل می‌شود و فرد دچار انسدادی می‌شود که آسم گفته می‌شود. این بیماری با درمان یا خودبه‌خود، انسدادش برمی‌گردد؛ بنابراین یک بیماری است که در اثر ازدیاد حساسیتی و در پاسخ به یک محرک انسداد برگشت‌پذیر مجاری هوایی رخ می‌دهد.

آمار بیماران مبتلا به آسم را چگونه ارزیابی می‌کنید؟

بر اساس مقالاتی که منتشرشده و دو جمعیت را مطالعه کرده‌اند می‌توان گفت حدود 4 درصد بالغین و حدود 10 تا 12 درصد بچه‌ها به‌نوعی مبتلابه این بیماری هستند.

شانس ابتلا کدام گروه‌ها به آسم بیشتر است؟

به‌طورکلی آسم بیماری کودکان است. معمولاً در انسان‌های بالغ به‌عنوان بیماری ابتدایی کمتر بروز می‌کند. البته یک نوع آسم داخلی داریم که معمولاً در سنین بالاتر بروز می‌کند. آسم را می‌توانیم یک بیماری شغلی هم قلمداد کنیم. بعضی شغل‌ها ممکن است منجر به آسم می‌شوند؛ بنابراین اگر در جامعه‌ای تماس با محرکی که ایجادکننده آسم باشد بیشتر شود خواه‌ناخواه می‌شود گفت شانس آسم هم در بالغین افزایش پیدا می‌کند.

درباره سیاست‌گذاری وزارت بهداشت توضیح دهید. در مورد اینکه آیا طرح تحول سلامت توانسته اثر مثبتی روی مهار آسم یا کنترل آسم یا بهبود فرایند درمانی بیماران مبتلابه آسم داشته باشد؟ اصلاً چنین رویکردی وجود دارد؟

به‌جز مورد آسم شغلی بقیه موارد آسم را نمی‌توان ادعا کرد که قابل‌پیشگیری هستند و پروتکل مشخصی ندارد. عمده حرف طرح تحول سلامت راجع به بیماران بستری در بیمارستان است که هزینه‌های ایشان کاهش پیدا کند. بیماران آسمی عمدتاً بیماران سرپایی هستند که از مطب‌ها خدمت می‌گیرند. البته درعین‌حال این خدمت یک نوع خدمت تخصصی است. کاری که در طرح تحول سلامت انجام شد این بود که یک سری امکانات در کلینیک‌های ویژه تهیه شد که مردم می‌توانند باقیمت پایین‌تر خدمت تخصصی بگیرند. ازاین‌جهت دسترسی بیماران با مبلغ پایین به متخصصین در کلینیک‌های ویژه تسهیل شد.

با توجه به این‌که در طرح تحول سلامت پیش‌بینی‌شده که الزاماً بیمارستان داروی ایرانی تهیه کند، آیا طرح تحول سلامت توانسته است مسیر تأمین دارو برای بیماران تسهیل کند؟

اصلاً این بیمار جنسش سرپایی است؛ بنابراین مراجعه بستری ندارد. البته یک موضوعی راجع به داروی تجویزی تحت پوشش بیمه وجود دارد و آن این است که بیمه اینجا و شاید در سایر کشورهای دنیابین دو داروی مشابه، ارزان‌ترین را انتخاب می‌کند؛ بنابراین چون بیمارستان هم باید اسنادش را به بیمه تحویل دهد و پولش را بگیرد. از طرفی وزارت بهداشت هم اعلام کرده چیزی مابه‌التفاوت از مریض گرفته نشود، بنابراین یک‌راه می‌ماند و آن این است که داروی تحت پوشش بیمه را باید به بیمار داد. داروی بیمه هم الزاماً داروی برند نیست و داروی تولید داخل است که قیمت پایین‌تری دارد.

برنامه‌ای برای تحت پوشش قرار دادن سایر داروها تعریف‌نشده است؟ بالاخره همان‌طور که اطلاع دارید برخی داروهای حوزه آسم تحت پوشش بیمه نیستد.

هرچند داروی برند ممکن است تحت پوشش بیمه‌ها نباشد اما داروی مشابه تولید داخلش قطعاً تحت پوشش بیمه با همین فرمول قرار دارد. البته پوشش دارو به‌صورت فراگیر زمانی صورت می‌گیرد که نظام پزشک خانواده اجرایی شده باشد؛ یعنی بیمار اجازه داشته باشد فقط به یک پزشک مراجعه کند. تا زمانی که این زیرساخت درست نشده باشد و بخواهیم فقط با دفترچه بیمه انجام دهیم این بیمار ممکن است امروز به من مراجعه کند و بسته دارویی بگیرد و فردا به دکتر دیگر مراجعه کند و کسی نیست که این را مراقبت کند.

گاهی اوقات شاهد آن هستیم که برخی بیمارانی که به متخصص ریه مراجعه می‌کنند درواقع بیماران مبتلابه آنفلوانزا یا سرماخوردگی هستند و اصلاً نیاز ندارند به متخصص ریه مراجعه کنند. آیا به نظر شما بهتر نیست نظام ارجاع بهتر یا قویی‌تر پیاده‌سازی شود تا این مشکل حل شود.

من در خدمات فوق تخصص‌ها به دلیل طول کشیدن نوبت بیماران چنین مطلبی راندیدم؛ یعنی فرض کنید کسی که لیست انتظار یک، دو یا سه‌ماهه برای نوبت دارد، یک بیمار سرماخورده نیست. سرماخوردگی اوج بیماری‌اش یک هفته دوم پیدا می‌کند؛ بنابراین ممکن است به پزشکی که بیمار همان روز را می‌بیند، یک بیمار سرماخورده مراجعه کند ولی قطعاً اگر قرار باشد تماس بگیرند و برای چند هفته بعد نوبت بگیرند این به‌هیچ‌وجه با علائم سرماخوردگی نمی‌تواند به پزشک فوق تخصص مراجعه کند.

نظام بهداشت و درمان برنامه‌ای برای سرعت بخشیدن به پیاده‌سازی نظام ارجاع دارد یا اینکه در میان حجم کارهای جامانده، جزء اولویت‌ها قرار ندارد؟

بحث نظام ارجاع الزامات خاص خودش را دارد. از الزامات نرم‌افزاری گرفته تا زیرساخت‌های سخت‌افزاری. چیزی نیست که ناگهان تصمیمی برای گسترش آن گرفته شود. قبلاً یک بحثی می‌شد که ما ظرف یک یا دو سال کل پزشک خانواده را پیاده می‌کنیم؛ اما واقعیت این است که برای اجزای آن باید تمام زیرساخت‌های اجتماعی، فرهنگی، نرم‌افزاری، دارویی تهیه شود. به همین دلیل دو استان مازندران و فارس به شکل امتحان اولیه در حال اجرای این روش هستند. هرچه که این‌ها موفق شوند خواه‌ناخواه می‌تواند به یک استان مجاورش هم توسعه پیدا کند و با تجربیاتی که در این دو استان به‌دست‌آمده، مسیر اجرای آن در سراسر کشور هموارتر می‌شود. در دنیا هم این‌طور نیست که یک مطلب را ناگهان در کل کشور تست کنند.

برخی صاحب‌نظران ریشه تداخلات دارویی در کشور را عدم اجرای طرح پزشک خانواده در کشور می‌دانند. آیا موافق این تئوری هستید؟

اینکه نظام پزشک خانواده در کشور ما هنوز عملیاتی نشده و بیمار هرلحظه می‌تواند تصمیم بگیرد پزشک‌های مختلف برود، عوارض مختلفی دارد. مثلاً باعث می‌شود که پزشک قلب یک دارو تجویز کند و پزشک ریه بدون اطلاع از آن داروها، دارویی تجویز کند که با داروهای قبلی تداخل داشته باشد. گاهی نام دارو در خاطر بیمار نیست. در صفحه دوم دفترچه بیمه هم خط‌ها قابل‌خواندن نیست و این تداخل پیش می‌آید.

راهی نیست جز اینکه همه دیتاهای بیمار دیجیتالی بشود، نسخه‌های ما دیجیتالی بشود، پرونده بیمار موجود باشد، وقت شرح‌حال گرفتن و معاینه کردن گذاشته بشود. یک‌ضرب المثلی هست که هیچ ارزانی بی‌دلیل نیست و هیچ گرانی هم بی‌حکمت نیست.

اگر ما حاضر شدیم در منطقه پایین‌ترین ویزیت را بگیریم، تبعاتی دارد؛ بنابراین پزشکی که مثلاً در ایران 40 تا بیمار در روز می‌بیند، نمی‌تواند مشابه پزشکی که در آمریکا حداکثر 4 یا 5 تا بیمار می‌بیند، به بیمار خدمات بدهد. اگر پزشک ایرانی نیز برای خود محدودیت ایجاد کند و مثلاً بگوید من روزانه بیش از 5 بیمار ویزیت نمی‌کنم، ممکن است تنش اجتماعی پیش بیاورد. اصلاً اجتماع تحمل نمی‌کند که نوبت‌ها چندساله بشود.

بالاخره مردم باید بروند مطب و دارویشان را بگیرند. از سوی دیگر ما این‌قدر متخصص و فوق تخصص نداریم که چنین اجازه ای داشته باشیم. این‌ها لازمه‌اش این است که توسعه نیرو انسانی داشته باشیم. برخلاف تصور که می‌گویند پزشک زیاد است اگر بخواهد درست عمل کند فوق‌العاده پزشک کم است.

ولی اصلاً چنین حرکتی در سیاست‌گذاران آموزش پزشکی دیده نمی‌شود.

موضوع این است که چه کسی قابلیت دارد که یک فوق تخصص را تربیت کند.

وضعیت کشور را از لحاظ توانایی کنترل آسم در سطح منطقه چگونه است؟

در کشورهای منطقه وضعیت ما تقریباً شانه‌به‌شانه ترکیه است. البته با توجه به این‌که ترکیه مشکلات کشور ما را نداشته، می‌توان نتیجه گرفت ما در شرایط سخت‌تر هم‌تراز آن‌ها هستیم یعنی اینکه توان ما بهتر است. آنچه کمکمان کرده یک بحثش بحث خود جمعیت است. بحث دوم سطح تحصیلات است. بحث سوم کشش بازار خودمان است.

دیدگاه شما در مورد داروهایی ترکیبی چیست؟ آیا در این خصوص دستاوردهایی هم حاصل‌شده است؟

این موضوع در خصوص اسپری‌های استنشاقی صورت گرفته است. در مورد سل ریوی هم توانسته‌اند چند دارو را باهم ترکیب کنند و بیمار یک قرص مصرف کند. نتیجه چنین رویکردی آن است که پذیرش بیمار بهتر شده است؛ یعنی بیمار این را بهتر می‌پذیرد. ضمن اینکه تواتر و نوبت دارو هم بهتر تنظیم می‌شود و به دنبال آن بهتر هم درمان می‌شود.

بعضی پزشکان اثربخشی داروی برند را بیشتر و عوارضش را کمتر از داروهای تولید داخل می‌دانند. نظر شما در این خصوص چیست؟

من یک مثال عرض می‌کنم. نان که فرمول خیلی پیچیده‌ای ندارد، خمیری است که باید از گندم تهیه شود و در تنور پخته شود و به مردم بدهند؛ اما شما بین دو نانوایی به‌وضوح تفاوت کیفیت را مشاهده می‌کنید. هرچند که در ماده اولیه آن‌ها تفاوتی وجود ندارد. دارو هم همین‌گونه است به‌اضافه اینکه پیچیدگی‌هایش بسیار بیشتر و حساس‌تر است. بعضی شرکت‌ها در دنیا در به عمل آوردن دارو تخصص ویژه‌ای دارند و کسی هم خبر ندارد که چگونه به این ویژگی دست‌یافته‌اند.

آنچه ما می‌توانیم تولید کنیم به‌وضوح الزامات یک دارو را همراه دارد؛ اما این به معنای آن نیست که از بالاترین دانش‌های روز دنیا ازلحاظ کیفیت و اثربخشی بهره‌منداست. چون این‌ها هزینه دارد. وقتی می‌گویند برند، یعنی یک سری اطلاعات را پیش خودش نگه می‌دارد و به هیچ شرکتی نمی‌دهد؛ بنابراین اثربخشی داروی برند ممکن است بیشتر باشد؛ اما مطلب این است که یکی از شاخص‌های مهم در دسترس بودن دارو است. بیمار باید هر وقت خواست به دارو دسترسی داشته باشد. شما الآن بیمار نیستید تا چهل سال دیگر هم قرار نیست بیمار شوید؛ اما اگر الآن به شما خبر بدهند در داروخانه‌های ایران فلان دارو موجود نیست موجی از نگرانی شمارا می‌گیرید. بااینکه بیمار نیستید و طبق پیش‌بینی‌های پزشکان قرار هم نیست که بیمار شوید ولی نگران می‌شوید.

ما آنچه در داخل تولید می‌کنیم دوتا حسن دارد. یکی اینکه در دسترس است دوم اینکه در تأمین آن مشکل نداریم. می‌توانیم دائم تأمین کنیم. ولی در کشوری که زنجیره بانکی را می‌بندند، انتقال پول را می‌بندند. شیطنت می‌کنند. گاهی دارو را می‌دهند گاهی نمی‌دهند، نمی‌شود با سلامت مردم این‌طور بازی کرد. لذا ما باید یک تولید داخلی که امنیت تأمین را ایجاد کند داشته باشیم. یک‌درصدی از بازار را هم در اختیار برندهای خارجی گذاشته‌اند که تولیدکنندگان داخلی در فضای رقابت کیفیت داروهایشان به این‌ها نزدیک شود؛ بنابراین مردم ممکن است درست بگویند که اثربخشی دارو برند بیشتر و عوارضش کمتر است ولیکن باید گفت که با این سرانه بیمه‌ای که شما در سال پرداخت می‌کنید باید دسترسی به همین دارو میسر باشد.

ازآنجایی‌که بحث ارتقاء کیفی داروهای داخلی موضوع بسیار مهم و سرنوشت سازی است، بهتر است به مشکلات و چالش‌های داروسازی‌های کشور هم اشاره‌کنیم. یک انتقاد جدی از سوی تولیدکنندگان داخلی مطرح است که وزارت بهداشت آن‌قدر فشار قیمتی روی آن‌ها می‌آورد که اصلاً نمی‌توانند هزینه‌های R&D و تحقیق و توسعه را تأمین کنند؛ یعنی اصلاً انگیزه‌ای برای رشد در زنجیره تولید به وجود نمی‌آید. ارزیابی شما در این خصوص چیست؟
کارخانه‌های داروسازی درست می‌گویند. یکی از عوامل محدودکننده آن‌ها بحث قیمت‌گذاری است. مکانیسم قیمت‌گذاری باید یک مکانیسم مشوقی باشد و به ازای کیفیت بالاتر باید اجازه داد که قیمت هم بالاتر برود؛ و از آن‌سو از طریق ابزار بیمه، بیماران را تحت پوشش قرارداد. متأسفانه در حال حاضر این‌گونه نیست و باید اصلاح شود. ولی نکته اینجا است که تفکر کیفیت گرا حاکم نیست. اگر تفکر کیفیت وجود داشته باشد شرکت‌ها به هر قیمتی که شده برنامه‌های ارتقاء کیفیتشان را پیاده‌سازی می‌کردند. الآن بورس را که رصد کنید مشاهده می‌کنید که خیلی از این‌ها به سهامدارانشان سود پرداخت می‌کنند. اگر این تفکر وجود داشت بخشی از سود را می‌بردند در R&D و یک سود پایدار درست می‌کردند.