بر اساس دستورالعمل سازمان غذا و دارو، سایت هیچگونه فعالیتی در راستای فروش مکمل های غذایی ندارد.

تغذیه بالینی، دکتر منصور رستگار پناه

از مدت­ها پیش پزشکان به فکر برطرف کردن سوءتغذیه بیماران از راه غیرخوراکی بوده­اند و ازآنجاکه تأمین نیاز بدن به کالری، پروتئین و دیگر مواد مغذی، بدون اینکه بیمار را در معرض مایعات زیادی و عوارض آن قرار دهند، مقدور نبود، روش­های مختلفی برای برطرف کردن این مشکل طرح گردید؛ و در نهایت در سال 1968 میلادی برای اولین بار تغذیه وریدی در یک دختربچه که تحت عمل جراحی قرارگرفته بود، با موفقیت انجام گرفت.

تغذیه وریدی یکی از مهم‌ترین دستاوردهای پزشکی قرن بیستم محسوب می‌شود زیرا بسیاری از بیماران در معرض سوءتغذیه را نجات داده و نشانگر توجه علم پزشکی به تغذیه است. در حقیقت تغذیه وریدی روشی است که مواد مغذی موردنیاز بیمار بدون استفاده از مجاری گوارشی به طور مستقیم وارد عروق وریدی فرد می‌شود.

وقتی تغذیه از راه دهانی به تنهایی کافی نباشد، سیر تغذیه­ای دیگری باید در نظر گرفته شود. راهنماهای منتشرشده انجمن تغذیه تزریقی و روده­ای آمریکا (ASPEN) مجموعه­های بالینی را ارائه می­کند، هدف ما در تغذیه بیماران، برقراری تعادل نیتروژنی (اختلاف ورودی و خروجی نیتروژن بدن)، رساندن کالری و پروتئین کافی برای التیام بافت­ها و پیشگیری از عوارض سوءتغذیه (مانند نارسایی ریوی، بروز عفونت‌ها و ...) است.

ارزیابی بیمار

میزان بروز سوءتغذیه در میان بیماران بستری در بیمارستان‌ها بیش از 50 درصد گزارش‌شده است. حتی در بهترین مراکز درمانی مشکل تغذیه بیماران وجود دارد. بدون تردید سوءتغذیه باعث کاهش برون ده قلبی، افزایش نارسایی تنفسی، افزایش خطر عفونت و کاهش ترمیم زخم­ها شده و طول مدت بستری را افزایش می­دهد.

ارزیابی وضعیت تغذیه­ای یک بیمار امکان آنالیز ترکیب بدن و ارزیابی عملکرد فیزیولوژیک او را می­دهد. یک چنین ارزیابی در تعیین وجود و شدت سوءتغذیه یا ریسک ایجاد سوءتغذیه مهم است و بنابراین لزوم و پشتیبانی تغذیه­ای را معلوم می­کند. ارزیابی باید شامل بررسی چند فاکتور باشد و نباید فقط به یک مورد تکیه کند.

الف) سابقه تغذیه­ای

اجزای سابقه تغذیه­ای عبارت‌اند از:

تاریخچه پزشکی، بیماری­های مزمن، سابقه جراحی، سابقه مشکلات روانی، وضعیت اجتماعی ـ، اقتصادی، سابقه مشکلات گوارش (تهوع، استفراغ، اسهال)، سابقه گرفتن رژیم برای کاهش یا افزایش وزن، سابقه نداشتن تحمل غذایی یا ترجیح غذاهای خاص و داروهای مصرفی.

ب) سابقه وزن

وزن و سابقه وزن در ارزیابی وضعیت تغذیه­ای مهم است. کاهش وزن نشانه­ای از انرژی منفی و تعادل پروتئینی منفی است و با نتایج درمانی نامطلوب در بیماران بستری همراه است. کاهش وزن غیر داوطلبانه بیش از 10 درصد در بیماران نشانه واضحی از سوءتغذیه است. برای ارزیابی تغییرات وزن می­توان بررسی نمود که بیمار در حال حاضر چه نسبتی از وزن ایده آل خود را دارد. البته یک روش بهتر، مقایسه وزن فعلی بیمار با وزن معمول بیمار (Usual weight) است. با استفاده از این شیوه، بیمار چاقی که وزن ازدست‌داده، ممکن است زیر 90 درصد وزن معمولی باشد (کاهش وزن بیش از 10 درصد) و در ریسک سوءتغذیه باشد. همچنین مهم است که تعیین شود که تغییرات وزن طی چه مدت‌زمانی رخ‌داده است. کاهش وزن غیر داوطلبانه، شدید محسوب می­شود اگر بیش از 5 درصد وزن معمولی طی یک ماه یا بیش از 10 درصد طی 6 ماه باشد. الگوی کاهش وزن هم مهم است؛ اگر ادامه داشته باشد، خطر جدی­تر است. افزایش وزن پس از یک کاهش شدید، نشانه مثبت است.

ج) معاینه فیزیکی

معاینه فیزیکی ممکن است نشانه­های کمبودهای تغذیه­ای را آشکار کند که نیاز به ارزیابی بیشتری دارد. شواهد از دست دادن عضله و چربی (از دست دادن چربی زیرپوست و عضله در شانه­­ها)، به‌راحتی قابل‌مشاهده است.

د) غلظت سرمی پروتئین­ها

تصور می­شود غلظت­های سرمی پروتئین، سنتز کبدی را که به‌طور مستقیم باوجود توده اندام­های احشایی در رابطه است. فاکتورهای زیادی سطح پروتئین سرمی را تحت تأثیر قرار می­دهد. این عوامل شامل وضعیت مایع، عملکرد کبد و کلیه، استرس­های حاد می­باشند. آلبومین با نیمه‌عمر سرمی طولانی (20 روز) و منبع بزرگ بدنی (3-5 g/Kg وزن بدن)، یک نشانگر ضعیف سوءتغذیه پروتئینی اولیه است و فقط به‌طور تدریجی با تغذیه مجدد بهبود می­یابد. اگر وضعیت بالینی بهتر نشود، شاید هرگز بهبودی پیدا نکند. بااین‌وجود، این نشانگر می­تواند به‌خوبی ریسک بیماری و مرگ‌ومیر در فرد را پیش­بینی کند؛ بنابراین به شناسایی بیمارانی که مداخله تغذیه­ای برایشان مفید است کمک می­کند. ترانسفرین اگرچه به‌اندازه آلبومین حساس نیست، می­تواند در پیش­بینی خطر مفید باشد. ترانسفرین به دلیل نیمه‌عمر کوتاه‌تر (10-8 روز) و منبع بدنی کوچک‌تر (کمتر از 100 mg/Kg وزن بدن)، به تغییرات تغذیه­ای حساس­تر است. پره آلبومین که حتی نیمه‌عمر کوتاه‌تر (2 روز) و منبع بدنی کوچک‌تری (10 mg/Kg وزن بدن) دارد به جذب مواد مغذی پاسخ‌دهی بیشتری نشان دهد و بنابراین در ارزیابی کفایت پشتیبانی تغذیه­ای مفیدتر است، اما در پیش­بینی مشکلات تغذیه­ای مفید نیست.

ه) کاهش پاسخ ایمنی

ارتباط معناداری بین کاهش در پاسخ ایمنی فرد با سوءتغذیه وی وجود دارد. البته این تست­ها اگرچه می­توانند با سوءتغذیه تحت تأثیر قرار گیرند، ولی با جراحی، بیهوشی، استرس، زخم، اشعه درمانی، شیمی‌درمانی و استروئیدها هم تحت تأثیر قرار می­گیرند. متأسفانه پیچیدگی عملکرد ایمنی از هرگونه تفسیر درست اهداف ارزیابی تغذیه­ای جلوگیری می­کند. کاهش جذب دهانی و سوءتغذیه با کاهش عملکرد ماهیچه­ای کاملاً مرتبط است. فراهم کردن تغذیه مناسب می­تواند عملکرد ماهیچه را در بیماران دارای سوءتغذیه، بهبود بخشد.

معایب و محدودیت‌های تغذیه وریدی:

در گزارش‌ها متعدد آمده است که راه تجویز وریدی معمولاً منجر به ایجاد خطاهای دارویی بسیاری می­شود و بیشترین توجه و دقت را نیاز دارند. بر این اساس تهیه فرآورده­هایی جهت مداخلات تغذیه‌ای طبق استانداردهای جهانی و GMP و در شرایط استریل ضروری است؛ و باید توسط داروسازان ماهر و تحت نظارت وزارت بهداشت تهیه و توزیع شوند.

مشکلات و محدودیت‌های تغذیه وریدی عبارت‌اند از:

1- ممکن است باعث آتروفی دستگاه گوارش شود.

2- ممکن است اختلالات الکترولیتی ایجاد کند

3- ممکن است باعث افزایش آنزیم­های کبدی و ایجاد کبد چرب شود.

4- غیر فیزیولوژیک است.

تغذیه با لوله گوارشی، یک گام به جلو

پیشرفت‌های پزشکی باهدف کاهش مدت‌زمان بستری، موجب مطالعات وسیعی در شیوه‌های کاربردی در بیمارستان در حوزه‌های مختلف گردید. امروزه بر اساس مطالعات بالینی، طبیعی­ترین روش و مفیدترین شیوه برای پشتیبانی تغذیه‌ای، تغذیه روده­ای است. این روش هم در بیماران بستری و هم بیمارانی که در منزل بسر می­برند قابل انجام است. البته مسلماً برخی از بیماران نمی­توانند از طریق لوله بینی معدوی یا روده­ای تغذیه شوند و باید از همان طریق وریدی تغذیه شوند.

موارد پشتیبانی تغذیه­ای روده­ای

امروزه در دنیا تغذیه روده‌ای حتی جایگزین تغذیه وریدی شده است چراکه ما هر چه سریع‌تر بتوانیم روده بیمار را به کار بگیریم (مگر در مواقع خاص) بهتر می‌توانیم، طول دوره بستری را کاهش دهیم. تغذیه از راه روده به دلیل فواید درمانی، ایمنی و اقتصادی (درصورتی‌که لوله گوارش بیمار بتواند کار کند) می­تواند اولین انتخاب درمان باشد. افزایش سطح استرس، ضرورت بیشتری را برای آغاز پشتیبانی تغذیه­ای ایجاد می­کند. گرسنگی بیشتر، ممکن است کمترین ذخایر موجود را هم تهی کند و احتمال ازکارافتادن یک ارگان مهم در بیمارانی که دچار سوءتغذیه متوسط رو به شدید هستند، افزایش پیدا می­کند. در چنین شرایطی بر اساس شاخص‌های مختلفی نظیر سن بیمار، جنسیت بیمار، وزن بیمار، سابقه بیماری، میزان سوءتغذیه، بیماری‌های زمینه‌ای و ... و با استفاده از فرمول‌های علمی، نیاز روزانه بیمار به انرژی برآورد می‌شود. در این میان استفاده از محلول‌های استاندارد که بر اساس مطالعات علمی و مطابق فرمول‌های دقیق تهیه‌شده‌اند، در اولویت هستند. امروزه دسترسی بیماران به این محلول‌های غذایی که میزان مشخص و متوازنی از مواد مغذی را بر اساس ارزیابی‌هایی که از بیمار صورت گرفته در اختیار وی قرار می‌دهد، یکی از حقوق اولیه بیمار محسوب می‌شود. اصولاً برای تغذیه برخی بیماران محدودیت‌های خاصی وجود دارد. چراکه تنظیم مواد موردنیاز برحسب حجم و غلظتی روزانه را برطرف سازد و از سوی دیگر موجب وخامت بیماری‌های زمینه‌ای نگردد، موضوعی است که از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است.

مزایای تغذیه لوله­ای:

مهم­ترین محرک برای رشد و ایجاد مخاط روده­ای، وجود غذا در روده­هاست. گرسنگی­های حاد و مزمن ممکن است منجر به افزایش جایگیری باکتری­ها، در بیماران با وضعیت وخیم شود. تغذیه تزریقی طولانی‌مدت قادر به نگه‌داشتن مخاط روده نیست و در چنین مواقعی آتروفی اتفاق می­افتد. کمبود گلوتامین، کتون­ها، اسیدهای چرب با زنجیر کوتاه و آسپارتات که منابع اصلی سوخت برای مخاط گوارشی محسوب می­شوند، در تغذیه­های تزریقی تام ممکن است در آتروفی روده نقش داشته باشد.

تغذیه روده­ای، وقتی که بیمار دچار سوءتغذیه شده است و قادر به بلعیدن غذای کافی به مدت حداقل 5 روز نیست، موردنظر است. اجمالاً دو مزیت عمده را می‌توان در این شیوه برشمرد که عبارت‌اند از:

1- به لحاظ کفایت تغذیه­ای، از محلول­های وریدی کامل‌تر است.

2- به دلیل استفاده از دستگاه گوارش به لحاظ فیزیولوژیکی طبیعی­تر است.

چالش

یکی از مهم‌ترین دغدغه‌ها در رابطه با تأمین فرآورده‌های تغذیه روده‌ای، ضرورت تحت پوشش بیمه قرار گرفتن این فراورده‌ها است. بهر حال علم امروز نشان داده است که حمایت تغذیه‌ای از بیمار یک موضوع جانبی و حاشیه‌ای نیست بلکه بخشی از فرایند درمان بیماران است. آنچه ضروری است و نباید از آن غفل شد آن است که دسترسی بیماران به این فرآورده‌ها باید هر چه بیشتر هموار شود و مسلماً تحت پوشش بیمه قرار گرفتن آن‌ها می‌تواند مشکل بسیاری از بیماران را در مواجهه با این فراورده ها برطرف سازد.

آموزش همراه بیمار

· همراهان بیمار باید بدانند که فرآورده‌ها به‌سلامتی و التیام بافت­های آسیب‌دیده کمک می­کنند و به‌وسیله تأمین ریزمغذی‌های موردنیاز، از کاهش بی­رویه وزن پیشگیری می­شود.

· همراهان بیمار باید بدانند که این فرآورده‌ها ازنظر مواد مغذی توازن خیلی خوبی دارند و خیلی بهتر از غذاهایی که خودشان تهیه می­کنند باعث بهبود وضعیت تغذیه­ای می­شود.

· همراهان بیمار باید بدانند که وجود حساسیت‌های غذایی در بیمار در تعیین نوع فرمولاسیون غذا اهمیت خاصی دارد. به همین منظور بیمار باید اطلاعات لازم را در اختیار کادر درمانی قرار دهد.

پیشنهاد خواندنی

مروری بر تاثیرات مثبت ویتامین E بر انواع بیماری ها مشاهده
مروری بر تاثیرات مثبت ویتامین E بر انواع بیماری ها